武悅鏡

（天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津300192）

血液透析是慢性腎臟病（CKD）患者維持生命、提高生活質(zhì)量的主要治療手段之一。隨著維持性血液透析患者的生存時(shí)間越來越長，合并心血管疾?。–VD）成為影響慢性腎臟病患者預(yù)后的主要因素［1］。CKD時(shí)機(jī)械和體液因素可能促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，CKD患者冠狀動脈疾病的發(fā)生率增加［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好而易于被冠心病患者接受。我院心內(nèi)科2012年1月～2013年6月對15例慢性腎臟病合并冠心病患者行PCI術(shù)后，立即進(jìn)行血液透析，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

2012年1月～2013年6月在我院心內(nèi)科住院行PCI術(shù)的患者中，15例合并有慢性腎臟病，其中，男性10例，女性5例，年齡43～75歲，平均年齡61.2歲。本組患者中等待腎移植手術(shù)的6例。PCI術(shù)后出現(xiàn)血管穿刺部位血腫1例，出現(xiàn)心衰1例。術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)血管再狹窄再次行PCI術(shù)的1例。以上患者經(jīng)對癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后于門診繼續(xù)血液透析治療。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多與患者進(jìn)行交流，了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者消除不良情緒，積極面對疾病，告訴患者術(shù)中所用造影劑是低滲、非離子型的造影劑，對腎功能影響小，幫助他們克服不良情緒，解除顧慮，增強(qiáng)治療疾病的信心。

2.1.2 預(yù)防造影劑腎病的護(hù)理 在腎功能不全的患者中，造影劑腎病的發(fā)病率為14.8%～55.0%［3］。為了預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生，遵醫(yī)囑特選用低滲非離子造影劑，并控制造影劑用量（用量小于2ml／kg認(rèn)為是相對安全的［4］）。此外，安排患者PCI術(shù)后立即進(jìn)行血液透析治療以幫助尿毒癥患者去除體內(nèi)的造影劑，減少腎損害。15例患者均未加重腎功能的損害。

2.1.3 血液透析前、后的護(hù)理 為了保證患者PCI術(shù)后直接赴血透室行血液透析，調(diào)整上機(jī)透析前約2h行PCI術(shù)，確保患者術(shù)畢可行透析治療。并根據(jù)患者病情做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，病情復(fù)雜者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士完成，備好氧氣袋、床旁監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等，并在轉(zhuǎn)運(yùn)前聯(lián)系相關(guān)科室、樓層轉(zhuǎn)運(yùn)電梯專候，避免長時(shí)間等待增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。交接內(nèi)容包括：生命體征、穿刺部位血管情況、出入量變化等。血透的時(shí)間宜短（2～3h），血流量宜低（150～170ml／min），脫水不可過多，要根據(jù)中心靜脈壓、心肺功能而定，必要時(shí)每日透析或行床頭連續(xù)性血液凈化治療。留取血、尿標(biāo)本。動態(tài)觀察患者腎功能的變化，使患者解除介入手術(shù)損害腎功能的恐懼心理。

2.1.4 生命體征觀察 患者自血透室返回病房后，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)?；颊咭粋?cè)肢體有動靜脈瘺，而另一側(cè)的上肢或下肢又行冠脈介入手術(shù)，還要在第三個(gè)肢體行靜脈輸液，故只能在第四個(gè)肢體測量血壓。血壓平穩(wěn)者，可適當(dāng)延長測量的時(shí)間，每次血壓監(jiān)測完畢，取下血壓袖帶，以免袖帶的束縛造成患者的疲憊和煩躁，保證患者的休息。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 血管并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 本組15例患者中，11例行橈動脈穿刺，其中1例橈動脈穿刺未成功改為股動脈穿刺。4例直接行股動脈穿刺。密切觀察穿刺部位有無滲血及足背動脈搏動情況。1例患者右橈動脈穿刺周圍出現(xiàn)皮下瘀血，波及前臂及上臂下段出現(xiàn)腫脹疼痛，采用彈力繃帶加壓包扎右上肢，24h內(nèi)局部冷敷，并使用50%硫酸鎂局部濕敷，密切觀察患肢皮膚顏色及溫度，48h后給予熱敷，瘀血吸收良好。

2.2.2 心衰的護(hù)理 1例患者術(shù)后出現(xiàn)喘憋癥狀，患者煩躁不安，心率＞110次／min，呼吸25～40次／min，立即安慰患者，給予半臥位，中流量（4～6L／min）氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物治療?；颊咝乃グY狀得以緩解。

2.2.3 血管再狹窄的護(hù)理 本組1例患者于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)血管再狹窄，再次行PCI術(shù)。我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，減輕其悲觀、沮喪心理。并于術(shù)后遵囑給予欣維寧靜脈泵入36h（于輸液泵上做好交接記錄，標(biāo)明開始及截止時(shí)間，以確保用藥安全），保持靜脈通路的通暢。用藥過程中，密切觀察傷口、皮膚黏膜、牙齦、大小便情況，注意患者神志及瞳孔的改變。

2.3 健康指導(dǎo) 冠心病和慢性腎臟病均為終身性疾病，囑患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食上選用優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶等，注意低鹽低脂。禁煙酒，保持大便通暢。合理安排活動與休息，日?；顒又幸杂醒踹\(yùn)動為主，如打太極拳、散步等；切忌勞累、情緒波動等誘發(fā)心絞痛的發(fā)生。指導(dǎo)患者在坐起時(shí)動作應(yīng)緩慢，尤其是血液透析結(jié)束后不能立即起床，要求在床上靜坐數(shù)分鐘、兩腿放床沿片刻后再下地。堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂等。

［1］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1441.

［2］ London GM，Drueke TB.Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure［J］.Kidney Int，1997，51：1678－1695.

［3］ 葉菡洋，袁偉杰.造影劑腎病的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊，2005，25（1）：55.

［4］ 陳霞.冠脈介入診療并發(fā)造影劑腎病的預(yù)防護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2010，18（2）：88－89.