劉金鳳 李艷秋 張海鑫 高東輝

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春130021）

高級護理實踐，指由高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）應(yīng)用所具備的實踐、理論和研究能力來處理某些臨床專科領(lǐng)域內(nèi)的患者的問題和（或）護理現(xiàn)象［1］。根據(jù)美國護士協(xié)會對APN 的定義，作為一名APN，需要滿足以下條件［2］：研究生學(xué)歷，能進行全面的健康評估，高度自主，擁有專家型的知識和技巧，能夠診斷和處理個人、家庭及社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題；針對健康問題作出決策，促進健康；能在臨床工作中結(jié)合教育、科研、管理、領(lǐng)導(dǎo)和咨詢，與同行、醫(yī)生及其他醫(yī)療專業(yè)人員建立共事關(guān)系等。在美國，APN 主要包括高級麻醉護士（Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA）、高級助產(chǎn)士（Certified Nurse Midwife CNM）、高級專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高級全科護士（Nurse Practitioner，NP）和高級個案護士（Case Manger，CM）。由于我國護理研究生教育起步較晚，所以目前我國的APN 發(fā)展不完善，加之受外來文化的影響，高級護理實踐方面存在一些問題，現(xiàn)探討如下。

1 概念問題

1.1 傳統(tǒng)意義上的臨床護理專家與現(xiàn)代CNS在長期的臨床護理實踐中，護士群體中自然形成或出現(xiàn)這樣一些人才，他們在某個臨床護理領(lǐng)域具有廣闊、豐富的臨床經(jīng)驗和先進的專業(yè)知識、高超的臨床技能，能向病人提供高質(zhì)量的護理。這種建立在經(jīng)驗、知識和技能基礎(chǔ)上的臨床能力，使他們具有權(quán)威性。這種權(quán)威的地位得到同行、其他醫(yī)務(wù)工作者以及服務(wù)對象的普遍認同。他們承擔(dān)起同行和病人的咨詢者、指導(dǎo)者等角色。在習(xí)慣上，人們稱這些之為臨床護理專家（nurse clinician）［3］。而CNS 的定義是指具備一定的執(zhí)業(yè)資格，在某個專門的臨床領(lǐng)域為衛(wèi)生保健的服務(wù)對象提供專門化的護理服務(wù)的護士?？梢姡覀儸F(xiàn)在常說的CNS與傳統(tǒng)意義上的臨床護理專家是不一樣的。傳統(tǒng)意義上的臨床護理專家可以算是現(xiàn)代意義上CNS 的雛形，但現(xiàn)代的CNS除了要具備傳統(tǒng)意義上的臨床護理專家的技能外還應(yīng)取得相關(guān)的職業(yè)資格以及遵守相應(yīng)的標準規(guī)范等［3］。但目前，兩個概念混用的現(xiàn)象比較普遍。

1.2 CNS 與專科護士（Specialist Nurse SN）?？谱o士指在特殊崗位工作，具有熟練的護理技術(shù)和知識并完成了?？谱o士所要求的教育課程的學(xué)習(xí)，認定合格的注冊護士；而CNS是指具有碩士以上學(xué)歷并有豐富的臨床實踐經(jīng)驗且精通某臨床?？铺厥忸I(lǐng)域的知識和技能并有較高護理水平的注冊護士［4］。二者是有本質(zhì)上的不同的。由于翻譯的不同，我國香港地區(qū)將CNS譯作?？谱o士，國內(nèi)有些地方也沿用了這一叫法，目前比較混亂，沒有統(tǒng)一，不利于CNS的發(fā)展。

2 角色定位和職責(zé)

2.1 角色定位APN 的核心能力包括直接的護理實踐能力、專家指導(dǎo)和培訓(xùn)能力、咨詢能力、研究能力、臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、合作能力及倫理決策能力［5］。作為一名CNS，臨床實踐能力是最基本也是最首要的能力，不直接從事護理工作的的其他專業(yè)人員，如護理管理者或護理教育者，都不能被稱作CNS［6］。區(qū)別于普通護士，CNS所從事的臨床實踐應(yīng)該是高質(zhì)量的、專業(yè)化的護理服務(wù)，是基于專家型知識、臨床判斷、高技術(shù)含量的照顧以及精深的學(xué)問的。大多數(shù)學(xué)者認為，臨床護理專家應(yīng)具備五個角色：臨床工作者、教育者、科研者、管理者、咨詢者［7-8］。然而目前國內(nèi)的大多數(shù)CNS只承擔(dān)了臨床工作者的角色，她們的教育能力、科研能力、管理能力以及作為咨詢者的能力被弱化和忽視，這與CNS的初衷是不符的。

2.2 職責(zé)問題由于我國人口眾多，護理工作任務(wù)繁重，加之臨床護士短缺，目前我國大部分的?？谱o士在提供?？谱o理的同時，還承擔(dān)了大量普通護士的職責(zé)。不僅如此，專科護士還承擔(dān)了護士長及以上的行政管理職務(wù)。這就使得APN 與一般普通護士的區(qū)別不清，而且比一般護士承擔(dān)的更多，進而減少了CNS進行科研及高級護理實踐的時間和降低了成為APN 的興趣。

3 APN 的教育支持系統(tǒng)

3.1 碩士研究生教育2010 年以前，我國護理碩士研究生培養(yǎng)類型僅有科學(xué)學(xué)位，自2010年國務(wù)院召開第27 次學(xué)位委員會后才批準設(shè)置了護理碩士專業(yè)學(xué)位，首批共有28所高校試行護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)工作，2011 年正式啟動招生。2010年以前的碩士研究生教育側(cè)重于為高校培養(yǎng)護理專業(yè)的教師，這在一定程度上緩解了我國護理教師貧乏的困境，但對于提高臨床護理工作方面卻沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用［9］。因為高級護理實踐的發(fā)展需要與臨床結(jié)合密切的專業(yè)型護理碩士研究生。

3.2 師資隊伍缺乏本土的、符合條件的APN 師資隊伍，這表現(xiàn)在各大護理學(xué)院的碩士生導(dǎo)師方面。我國護理研究生導(dǎo)師雖具有教授或副教授職稱，但學(xué)歷結(jié)構(gòu)參差不齊，知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)不夠完善。部分臨床護理碩士導(dǎo)師，雖有豐富的臨床經(jīng)驗但缺乏科研能力；部分護理教育碩士導(dǎo)師，基礎(chǔ)理論知識不夠?qū)挿汉驮鷮?，知識面較窄，或外語水平較低，限制了學(xué)術(shù)視野的拓展；部分導(dǎo)師受過其他專業(yè)研究生教育，如臨床醫(yī)學(xué)碩士或博士教育，雖指導(dǎo)學(xué)生思路較開闊，但不能突出護理特色［10］。沒有很好地指導(dǎo)，培養(yǎng)出來的研究生質(zhì)量差別也就較大。

3.3 教學(xué)設(shè)置目前國內(nèi)的CNS的培養(yǎng)方式很多都是具備一定條件的護士脫產(chǎn)或在上班之余參加學(xué)習(xí)班，進行短期的培訓(xùn)后獲得相應(yīng)證書。而且目前國內(nèi)沒有一個關(guān)于CNS系統(tǒng)的課程設(shè)置。雖然各大高校院校近年不斷改革［11］，并應(yīng)用德菲爾法（Delphi）研究護理研究生應(yīng)具有的核心知識體系，但針對護理碩士研究生的核心能力尚未建立研究體系。核心知識與核心能力的不同步也不利于今后更進一步的研究。

4 APN 的認證體系和法律保障

資格認證是國際上保證醫(yī)療從業(yè)人員能力的重要機制，資格認證相當于政府授權(quán)的在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實踐的通行證［12］。APN 發(fā)展較為完善的美國、日本、新加坡等，都有自己的全國性的認證機構(gòu)。如美國的認證機構(gòu)稱為高級實踐護士注冊委員會（Advanced Practice Registered Nurse，Board Certified），認證包括CNS、開業(yè)護士（NP）等在內(nèi)的高級護士［13］；日本于20世紀90年代開始培養(yǎng)CNS，不久便成立了CNS 認定制度委員會［14］。相較于國外，目前我國的CNS主要是一些臨床經(jīng)驗豐富的護士通過參加培訓(xùn)的方式，她們雖然在臨床護理中發(fā)揮了重要的作用，但沒有權(quán)威的認證，得不到醫(yī)院及同行的認可，也缺乏法律的保護，從而束縛了手腳，合法性也受到外界的質(zhì)疑。

5 建議

5.1 鑒于我國國情，現(xiàn)階段發(fā)展高級護理實踐可以從培養(yǎng)CNS著手。將中長期規(guī)劃與近期目標相結(jié)合進行［14］。中長期規(guī)劃可從碩士研究生著手，經(jīng)過專業(yè)確立、專業(yè)成熟和專業(yè)精深三個階段，最終成為CNS；而近期目標可以通過對臨床高年資護士入手，經(jīng)過不少于半年的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合，經(jīng)過理論學(xué)習(xí)階段、臨床實踐階段和考核階段三個階段的學(xué)習(xí)，從而達到CNS的水平。

5.2根據(jù)一份調(diào)查報告，絕大多數(shù)醫(yī)生和護士都認為設(shè)置APN 角色對國內(nèi)臨床護理的發(fā)展非常重要，有助于提高護理質(zhì)量、提高患者滿意度及提高經(jīng)濟效益［15］?？梢?，未來發(fā)展APN 的環(huán)境是比較好的，我們還應(yīng)該加大宣傳力度，利用傳媒的作用，讓更多的人了解高級護理實踐，加速正規(guī)化和合法化的過程。

5.3 可以由國家衛(wèi)生部、中華護理學(xué)會和全國護理高等教育委員會聯(lián)合成立APN 或CNS 培養(yǎng)、認證、使用與管理的機構(gòu)，共同研究發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范名稱，探討和明確其工作職責(zé)范圍和工作模式，制訂一個統(tǒng)一的評價標準，確定資格考評和認證方式等一系列問題［13］。

5.4 加強APN 的師資隊伍建設(shè)。教師本身的實踐能力會對學(xué)員的教育質(zhì)量產(chǎn)生直接影響［16］。所以，在發(fā)展符合現(xiàn)代要求的APN 時，我們首先要壯大師資隊伍，可以采取引進國外優(yōu)秀護理教師的方法，在教育學(xué)生的同時，培養(yǎng)國內(nèi)的教師，更新觀念，轉(zhuǎn)變思路，將國外的先進經(jīng)驗與國內(nèi)的護理實際相結(jié)合，探索出一條適合自己發(fā)展的道路。

5.5 樹立專家群體形象。任何一個專業(yè)的發(fā)展都離不開它的專家群體。她能為本專業(yè)的發(fā)展提供一個標準的作用，同時也起到了一定的導(dǎo)向作用。可以設(shè)立一個專家資料庫或者建立一個專門的網(wǎng)站，讓專家們可以交流，也可以供其他人咨詢。

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