王慶紅

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇 徐州212000）

老年患者常合并多器官的疾病，如腦卒中、昏迷、智能障礙等，易發(fā)生吞咽功能障礙以致不能正常進(jìn)食[1]。為保證其營養(yǎng)需求，只要胃腸道解剖和功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但腸內(nèi)營養(yǎng)是一項(xiàng)復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測不及時會導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥，如食物反流、胃潴留、嗆咳等，嚴(yán)重的導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者的身心健康，增加患者的痛苦和病程。我科2012年9月～2013年12月，通過床邊B超準(zhǔn)確定位測量胃潴留的量，指導(dǎo)臨床制定腸內(nèi)營養(yǎng)的速度和總量，明顯減少了老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了老年病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的依從性?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者60例。男34例，女26例。年齡60～90歲，均自鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），目標(biāo)喂養(yǎng)時間：10d以上，4h／d以上。排除胃切除術(shù)后、胃腸腫瘤、腸梗阻。

1.2 方法 患者均自鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）經(jīng)胃喂養(yǎng)、持續(xù)滴入（150ml／h）；體位均采取半臥位，頭高30°～45°。在病人喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)后2h、4h床邊使用B超定位同時測定胃內(nèi)液體量，如果殘余量＜100ml時，在原速度的基礎(chǔ)上增加20ml／h，＜200ml時維持原速度，殘余量＞100ml泵入量減半，殘余量＞200ml，且連續(xù)4h則認(rèn)為不耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)暫停營養(yǎng)液滴入并通知醫(yī)生。必要時服用嗎丁啉等胃動力藥，促進(jìn)胃排空[2]。連續(xù)觀察一周，根據(jù)病人的耐受情況和監(jiān)測結(jié)果制訂腸內(nèi)營養(yǎng)的方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察有無胃潴留，評估腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收和下行情況。間隔2h評估一次，觀察病人是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉和返流、誤吸等。并對患者治療過程的依從性進(jìn)行評價。具體分為：優(yōu)（完全接受醫(yī)生制訂的治療方案、劑量，完成配合各項(xiàng)護(hù)理措施）；良（部分接受醫(yī)生制訂的治療方案、劑量，完成大部分治療計(jì)劃，不定時治療，對護(hù)理措施部分配合）；差（偶爾或病情加重時治療，對治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)不理解，對護(hù)理措施不配合）。

2 結(jié)果

本組患者4周內(nèi)在喂養(yǎng)過程中及喂養(yǎng)后，食物返流由原來的38.3%下降到15.0%，嗆咳由原來的33.3%下降到11.7%，腹瀉由原來的25.0%下降到18.3%，吸入性肺炎由原來的25.0%下降到10.0%?；颊邔δc內(nèi)營養(yǎng)依從性優(yōu)良率為95.0%。

3 討論

3.1 老年人由于食道解剖結(jié)構(gòu)的改變，下食道括約肌松弛，防止胃-食管返流的生理屏障作用減弱，易發(fā)生食物返流、胃潴留、嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎的出現(xiàn)[3]。沙文閣[4]的研究也發(fā)現(xiàn)胃-食道返流是吸入性肺炎的一個重要因素。老年人身體活動量逐漸減少，代謝率下降，各系統(tǒng)、器官的生理功能減退，特別是胃腸功能減退，使胃排空延緩。文獻(xiàn)報道[5]，老年人液體半排空時間為123min，青年人為47min。腸內(nèi)營養(yǎng)期間胃潴留是因?yàn)槲改c蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留在胃內(nèi)。每次鼻飼前均應(yīng)檢查胃殘余量，如超過100ml，即表示胃排空延緩，應(yīng)適當(dāng)減慢喂養(yǎng)速度和延遲喂養(yǎng)時間。

3.2 誤吸、吸入性肺炎是危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于顱腦損傷、意識障礙、吞咽和咳嗽反射減弱，胃排空延遲和食管返流，并且僅憑胸部物理檢查觀察腹脹與否不夠客觀、確實(shí)。采用定時測量胃殘余量的方法，客觀評估鼻飼病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，明顯減少上腹飽脹、返流、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，同時有助于及時調(diào)整鼻飼速度和量，一旦發(fā)生殘余量過多（＞100ml）適時調(diào)整鼻飼速度，使得床邊護(hù)理工作有的放矢。

3.3 目前常規(guī)使用注射器抽吸胃液，判斷是否殘留過多。由于病人的體位、喂養(yǎng)管的位置等因素，胃潴留的量很難準(zhǔn)確。有文獻(xiàn)報道，胃鏡檢查可以準(zhǔn)確診斷分析胃潴留[6]，但由于胃鏡檢查對老年患者有一定的痛苦和風(fēng)險，老年患者很難接受和配合。實(shí)時超聲顯像檢查，是目前公認(rèn)的胃腸動力學(xué)檢查之一。以其合乎生理狀態(tài)、安全、無放射性、簡便易行、可重復(fù)，并可觀察胃的不同位置等優(yōu)越性越來越受到重視[6]。B超檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)液體滯留即提示胃排空延遲，為臨床醫(yī)師的診斷、治療提供了有效、無創(chuàng)、快捷的檢測手段[7]。采用床邊B超定位測量胃潴留量，對老年腸內(nèi)營養(yǎng)患者無痛苦、使用方便、病人能夠配合，而且比較準(zhǔn)確。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中定時監(jiān)測胃潴留量，根據(jù)胃潴留量的多少增加或減少營養(yǎng)液的速度和總量，可以前瞻性地預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，對臨床護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義。

[1]譚英葵，張燕燕，黃美香.老年鼻飼患者每次鼻飼量及間隔時間的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（4）：303-305.

[2]李建平，韓紅蓉，閆敏姝.B型超聲診斷胃排空延遲[J].長冶醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，21（6）：460-461.

[3]王淑蓮.重癥腦卒中患者鼻飼反流原因及護(hù)理對策[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，（17）：227-228.

[4]沙文閣.胃食管返流性疾病引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19（1）：19.

[5]耿德章.中國老年醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：49.

[6]廖冬平.胃潴留204例臨床分析[J].福建醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（10）：68-69.

[7]谷守七，王元明，姜淑燕.胃排空功能超聲檢測[J].中國超聲學(xué)雜志，1994，10（5）：27-30.