急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理

李艷紅

(江蘇省連云港市東海縣人民醫(yī)院，江蘇連云港222300)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科常見的重癥疾病，是指有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚黏膜進(jìn)入人體后，抑制膽堿酯酶活性，使其失去滅活乙酰膽堿的能力導(dǎo)致乙酰膽堿大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，并在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)中毒癥狀。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急，發(fā)展快，若處理不及時(shí)容易引起死亡。因此有效的搶救治療與得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施是搶救成功的關(guān)鍵和保證［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料:選取2008年3月至2012年2月我院急診科收治的73例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，所有患者均為急診收治入院。所有患者中男29例，女44例，年齡16～72歲，平均(38.6±6.4)歲。中毒途徑:皮膚接觸中毒占21.92%(16/73)，誤服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占12.33%(9/73)，其余例患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，占65.75(48/73)。中毒有機(jī)磷農(nóng)藥分類:敵敵畏38例(52.05%)、樂果12例(16.44%)、敵百蟲 11 例(15.07%)，其他 12 例(16.44%)。中毒程度:按照急性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)對入院患者進(jìn)行分級，輕度中毒者17例(23.29%)，中度中毒者25例(34.25%)，重度中毒者 31 例(42.46%)。

1.2 臨床表現(xiàn):急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可產(chǎn)生三個(gè)時(shí)相的臨床表現(xiàn)，急性膽堿能危象、中間(肌無力)綜合征、有機(jī)磷所致遲發(fā)性神經(jīng)?。?］。其中膽堿能危象分為中樞神經(jīng)癥狀與外周神經(jīng)癥狀。中樞神經(jīng)癥狀輕者表現(xiàn)為頭痛，頭昏，情緒不穩(wěn);重者抽搐昏迷;嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。毒覃堿樣癥狀及煙堿樣癥狀屬于外周神經(jīng)癥狀，分別表現(xiàn)為腺體分泌亢進(jìn)、平滑肌收縮功能增強(qiáng)和無力、肌顫、呼吸困難。中間綜合征發(fā)生于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后2～7 d，表現(xiàn)為抬頭困難、肩外展及髖曲困難;眼外展及眼球活動(dòng)受限，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視;顏面肌、咀嚼肌無力、聲音嘶啞和吞咽困難。呼吸肌麻痹則有呼吸困難、頻率減慢，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度逐漸變淺，進(jìn)行性缺氧從而導(dǎo)致意識(shí)障礙，昏迷，甚至死亡。有機(jī)磷所致遲發(fā)性神經(jīng)病則多發(fā)生于癥狀體征消失后的2周后，首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。開始多見于下肢遠(yuǎn)端部分，表現(xiàn)為趾端發(fā)麻、疼痛等，后逐漸向近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能處物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用u檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 急救護(hù)理

2.1 切斷毒源，徹底清除毒物:入院后必須迅速徹底清除毒物。皮膚接觸中毒者應(yīng)脫去衣物，立即用2% ～5%的碳酸氫鈉溶液或肥皂水徹底沖洗皮膚、頭發(fā)、指甲，以阻止毒物從皮膚吸收(敵百蟲中毒者忌用碳酸氫鈉溶液清洗)［4］。若為口服中毒者，最先采取的步驟就是洗胃，對于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者洗胃越早急救效果越好。洗胃應(yīng)本著“先出后入，快出快入，出入相當(dāng)”的原則，目的是通過洗胃液的機(jī)械性的沖洗中和吸附等作用來清除胃內(nèi)毒物。常見的洗胃液有2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等，敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，因其遇堿會(huì)變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏;高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強(qiáng)。在緊急情況下毒物性質(zhì)難以肯定時(shí)，一般選用大量清水或生理鹽水。

每次洗胃液注入量不超過300 mL，一般共需要10000～2000 mL以上，溫度25～38℃，過高溫度反而促進(jìn)毒物的吸收，過低會(huì)導(dǎo)致全身寒戰(zhàn)。洗胃液中加入去甲腎上腺素可以達(dá)到收縮胃黏膜血管，減少毒物吸收的作用。由于胃皺襞內(nèi)殘留毒物會(huì)隨著胃蠕動(dòng)再次排入胃腔，加上阿托品的大量使用使得胃腸蠕動(dòng)減弱，腸腔擴(kuò)張，壓力增高，已進(jìn)入腸內(nèi)的有機(jī)磷會(huì)反流入胃，因此徹底洗胃后要保留胃管，持續(xù)引流胃液并多次少量反復(fù)清洗，2～3 d引流液無農(nóng)藥味時(shí)方可拔出引流管。洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇灌注，或灌50%硫酸鎂150～250 mL導(dǎo)瀉，如果腎功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，再加上搶救時(shí)大量阿托品的應(yīng)用使胃腸蠕動(dòng)受抑制，導(dǎo)瀉液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，以至于加重鎂離子的吸收，導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸中抑制，加重呼吸衰竭。有機(jī)磷農(nóng)藥主要由腎臟排泄，立即建立靜脈通道，選擇合適的藥物，維持水電解質(zhì)及酸堿的平衡，適當(dāng)?shù)亟o予利尿劑可加速毒物的排泄，為患者留置導(dǎo)尿，觀察尿量并記好出入量。

此外，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)以維持呼吸通暢最為重要，解開患者衣領(lǐng)和腰帶，以免妨礙呼吸;頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸入氣道，而造成窒息。注意清除呼吸道分泌物，若分泌物黏稠不易吸出時(shí)，及時(shí)采取急救措施，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開或氣管插管。治療過程中密切觀察呼吸情況及肺部體征，并根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予氣道解痙劑，緩解氣道痙攣。

2.2 解毒劑的應(yīng)用與觀察:全部患者均應(yīng)及時(shí)采用生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑碘解磷定等藥物進(jìn)行積極的搶救治療，阿托品為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選特效劑。臨床上阿托品應(yīng)早期使用，足量和維持足夠的時(shí)間為原則，且應(yīng)在洗胃之前使用，在搶救中既要做到阿托品化，又要防止阿托品中毒。阿托品化的判斷指征包括:①瞳孔散大;②顏面潮紅，皮膚粘膜干燥;③肺部啰音減少或消失;④心率加快達(dá)120～140次/min，四肢末梢由冷變暖，意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始蘇醒［5］。阿托品化后逐漸減量維持，阿托品的減量不宜過快過早，以免出現(xiàn)停跳現(xiàn)象。臨床上阿托品必須與復(fù)能劑同時(shí)使用，阿托品治“治標(biāo)”，可以有效地同Ach爭奪ChR，阻滯Ach的毒覃堿樣作用，解除支氣管平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止肺水腫;但阿托品不能對抗煙堿樣中毒，不能消除神經(jīng)肌肉接頭所致的肌無力、肌顫、肌麻痹等，不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性。復(fù)能劑“治本”，可以恢復(fù)部分膽堿酯酶的活性，只有標(biāo)本同治，才能有效對抗急性有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒，使得功能性Ach部分恢復(fù)。

2.3 病情監(jiān)測與觀察護(hù)理:對于重癥監(jiān)護(hù)的中毒患者，緊急搶救后每2 h監(jiān)測膽堿酯酶活性1次，心電監(jiān)護(hù)BP、HR、R及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察瞳孔變化，注意保溫。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，1次/5～10 min測血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化、觀察嘔吐物的量、顏色和性質(zhì)等，并做好詳細(xì)地記錄，配合以必要的支持療法，保持水電解質(zhì)的平衡，積極治療有關(guān)基礎(chǔ)疾病，或采取透析療法，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)搶救措施。絕大部分患者要留置尿管，插管時(shí)注意無菌操作，防止醫(yī)源性感染，每天尿道口擦洗1～2次，引流袋每天更換。對昏迷患者要做好口腔和皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，吸痰時(shí)要使用一次性吸痰管，一次一管，嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染，注意保暖。

3 結(jié)果

本組患者經(jīng)積極搶救及精心護(hù)理后，共有67例治愈出院，4例在入院后經(jīng)積極搶救無效死亡，搶救成功率94.52%。

4 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是目前臨床常見的急性中毒，搶救有機(jī)磷中毒需采用一系列的綜合搶救措施，才能挽救患者生命。徹底的洗胃是搶救成功與否的重要治療措施。阿托品，膽堿酯酶復(fù)能劑的合理利用是搶救的關(guān)鍵措施。雖然有機(jī)磷農(nóng)藥中毒來勢猛，發(fā)展快，死亡率高，但在臨床實(shí)踐中只要加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，比如早期催吐，徹底洗胃清除毒物，合理使用解毒劑，與醫(yī)生積極配合，嚴(yán)密的觀察病情以及有效的護(hù)理措施就可保證絕大部分有機(jī)磷中毒患者都能挽救成功。除此之外，有機(jī)磷中毒患者會(huì)因焦慮、恐懼等心理因素情緒低落或者出現(xiàn)過激行為，所以還需要做好患者及家屬的心理護(hù)理工作。在日常生活中應(yīng)普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)，避免中毒事件的發(fā)生，并在院前搶救過程中給予高效、便捷和流暢的綠色生命通道也是非常重要的。

［1］ 王建秀，任嵐.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征的搶救與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(6):415 －416.

［2］ 徐麗華，王慧英.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒110例臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2005，26(17):88 －89.

［3］ 周曉梅，魏曉琪.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的急救護(hù)理［J］.中醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2007，13(6):91 －92.

［4］ 戎燕燕.68例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及急救護(hù)理［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(8):101 －102.

［5］ 姚華嵐，狄坡，周均.急性經(jīng)皮膚有機(jī)磷中毒216例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(7):700 －701.