林少虹，林月雙，覃健英

(貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 貴港 537100)

膀胱內(nèi)血塊形成的原因及防范處理進(jìn)展

林少虹，林月雙，覃健英

(貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 貴港 537100)

泌尿系統(tǒng)的疾病可導(dǎo)致膀胱內(nèi)血塊形成，如處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重不良后果。本文就目前相關(guān)的研究對膀胱內(nèi)血塊形成的原因、防范及處理對策綜述如下。

膀胱；血塊；原因；堵塞；處理

泌尿系腫瘤、外傷、結(jié)石、炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷均可引起血尿，如果出血急、量多或排尿不暢，很容易導(dǎo)致膀胱內(nèi)血塊形成，嚴(yán)重者可致膀胱內(nèi)血塊填塞，由于血塊刺激導(dǎo)致膀胱痙攣可進(jìn)一步加重出血，最終形成惡性循環(huán)。因此，積極采取有效措施清除膀胱內(nèi)血塊，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。已有學(xué)者對清除膀胱內(nèi)血塊填塞做了相關(guān)研究，為幫助同行了解膀胱內(nèi)血塊形成的原因并進(jìn)行有效處理，現(xiàn)綜述如下：

1 膀胱內(nèi)血塊發(fā)生的原因

1.1 泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系疾病如腫瘤、炎癥、結(jié)核、結(jié)石等均有可能引起出血，當(dāng)出血量大、出血速度快、持續(xù)時(shí)間長、排尿不暢或處理不及時(shí)均有可能引起血液淤積于膀胱內(nèi)而形成血塊，其中以膀胱腫瘤及前列腺增生最為常見。

1.1.1 泌尿系腫瘤引起的出血 血尿是膀胱癌常見的并發(fā)癥，主要是由于腫瘤侵蝕膀胱，新生的腫瘤血管無平滑肌成分、無收縮功能，癌腫破裂極易大出血[1]。周明山等[2]報(bào)道腎腫瘤內(nèi)血管豐富，管壁厚薄不一，纖維化和透明樣變，血管行徑迂曲成動(dòng)脈瘤樣變,稍受外力打擊，即可破裂出血。前列腺癌晚期侵犯到膀胱引起的大出血，止血困難，也易引起膀胱內(nèi)血塊[3]。

1.1.2 泌尿系炎癥引起的出血 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，膀胱炎患者亦可引起膀胱出血形成血塊。因膀胱黏膜炎癥充血或黏膜靜脈怒張，一旦破裂即可出現(xiàn)血尿，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液少而出血量多時(shí)即可形成血凝塊，臨床上以放射性膀胱炎伴出血多見，其原因可能是放療后膀胱黏膜炎性水腫、增生、血管增生破裂出血，血液積聚在膀胱內(nèi)形成血塊[5]。前列腺增生患者腺體血供豐富，毛細(xì)血管充血，當(dāng)長期炎癥或?qū)蚬艽碳ひ鸢螂资湛s時(shí)即可造成血管破裂出血，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血形成血塊[6]。魏仁波等[7]認(rèn)為，增大的前列腺組織因局部充血明顯，極容易出現(xiàn)血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血，大部分出血停留于膀胱內(nèi)，并逐漸形成血凝塊。

1.1.3 泌尿系結(jié)石也可引起血尿 陳樺等[8]報(bào)道，在老年患者中泌尿系結(jié)石引發(fā)的血尿占31.2%；張連軍等[9]收集資料分析顯示輸尿管結(jié)石引起的血尿占15.28%，以肉眼血尿?yàn)橹鳎０橛袆×已?；小兒輸尿管結(jié)石引發(fā)的血尿也有相關(guān)報(bào)道[10]。但結(jié)石引起的血尿造成膀胱內(nèi)血塊堵塞的病例目前尚未有報(bào)道。

1.1.4 其他 泌尿系結(jié)核如腎結(jié)核、膀胱結(jié)核、附睪結(jié)核等，由于結(jié)核病灶壞死、潰瘍等可引起血尿[11]，主要表現(xiàn)為全程大量血尿伴明顯血塊，因膀胱內(nèi)大量血塊堵塞引起急性尿潴留。上述泌尿系疾病引起的膀胱內(nèi)血塊，如出血急、量大，不及時(shí)采取有效的措施止血和清除血塊，極容易因血塊堵塞尿道而導(dǎo)致急性尿潴留。

1.2 泌尿系統(tǒng)手術(shù)、外傷或?qū)蛩履虻罁p傷是引起膀胱內(nèi)血塊的主要因素

1.2.1 泌尿系手術(shù)、檢查引起的出血 前列腺術(shù)后引起膀胱內(nèi)血塊最為常見。由于前列腺內(nèi)含有豐富的纖維蛋白溶酶，前列腺切除后大量纖維蛋白溶酶通過開放的血管進(jìn)入血循環(huán)，纖溶亢進(jìn)，使剛形成不久的凝血塊很快被溶解吸收造成出血多的主要原因[12]；此外，患者前列腺術(shù)后焦痂脫落、活動(dòng)過量、提重物、用力排便及腹內(nèi)壓增高、膀胱腫瘤電切或電灼術(shù)出血處理不當(dāng)、腎和輸尿管術(shù)后亦可并發(fā)大出血[13-14]；有創(chuàng)檢查如膀胱鏡操作的創(chuàng)傷雖小，但也有發(fā)生膀胱內(nèi)大出血的的報(bào)道，尤以膀胱腫瘤最容易發(fā)生[3]。

1.2.2 外傷引起的出血 腎損傷是泌尿系統(tǒng)損傷中的常見病，蘇曉萍等[15]報(bào)道，閉合性腎損傷合并遲發(fā)性大出血，因大量血液排至膀胱，在膀胱內(nèi)凝集成血塊，致膀胱內(nèi)壓力升高、膀胱痙攣導(dǎo)致腎臟內(nèi)壓力進(jìn)一步升高加劇出血，形成惡性循環(huán)，危及患者生命。

1.2.3 尿管所致?lián)p傷及尿潴留緊急導(dǎo)尿引起的出血 尿管損傷中以金屬導(dǎo)尿管損傷最為常見。前列腺增生患者尿潴留時(shí)常規(guī)導(dǎo)尿往往較為困難，臨床上常用導(dǎo)絲或金屬尿探導(dǎo)尿,由于導(dǎo)尿過程中應(yīng)用暴力損傷前列腺部尿道而引起血尿比較常見，即使是在操作中加強(qiáng)注意也難以避免[16]。此外，王世民[17]報(bào)道：26例急性尿潴留導(dǎo)尿后膀胱出血，其中2例出血嚴(yán)重膀胱內(nèi)形成大血塊。主要原因是在短時(shí)間內(nèi)大量放尿致膀胱內(nèi)壓驟降，引起膀胱黏膜內(nèi)毛細(xì)血管急劇充血、血管內(nèi)壓過高，導(dǎo)致血管破裂出血。

2 減少泌尿系疾病所致活動(dòng)性出血引起血塊堵塞的防范措施

2.1 盡快采取措施控制出血 有學(xué)者報(bào)道，對于泌尿系疾病所致的活動(dòng)性出血，宜盡快建立兩條靜脈通道，予擴(kuò)容、止血等處理，必要時(shí)行急診超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療[15，18]，能夠迅速徹底止血，并且絕對臥床休息2～4周，以利于血液凝固和腎組織再生，當(dāng)肉眼血尿消失，仍需臥床至4周。觀察過程中加強(qiáng)宣教，安慰患者緩解緊張情緒，避免過早、過多下床活動(dòng)以減少出血。而張錦華等[19]認(rèn)為：膀胱和前列腺引起的出血鈥激光治療效果好，尤其是適用于高?；颊叩陌螂壮鲅?/p>

2.2 保持尿管引流通暢 留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，保持尿管引流通暢是減緩出血、預(yù)防再出血、減少血塊堵塞、保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)的重要措施[15]。臨床上宜首選F22三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，由于內(nèi)徑較大，能夠有效減少血塊堵塞的發(fā)生。在沖洗過程中密切觀察引出液的顏色與性質(zhì)，先予全速?zèng)_洗引出大量鮮紅色尿液及血塊，之后保持沖洗速度＞100滴/min，經(jīng)處理后尿液轉(zhuǎn)淡紅或轉(zhuǎn)清，有效防止血凝塊堵塞管腔，確保尿管引流通暢，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，減少出血及尿外滲。我院采用35oC～37oC三升袋等滲液持續(xù)膀胱沖洗在預(yù)防血塊堵塞中亦取得較好的效果。

3 膀胱內(nèi)血塊的處理對策

3.1 藥物法

3.1.1 尿激酶法 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[20]，尿激酶可以使膀胱、尿管內(nèi)的血塊溶解成細(xì)小顆粒，從尿管排除，避免血塊多次堵塞尿管。方法：用50 ml無菌注射器抽取0.9%生理鹽水20～40 ml，加尿激酶5 000～20 000 U，經(jīng)引流管或?qū)蚬芫徛⑷?，并夾管20 min后打開調(diào)節(jié)器引出尿液，再用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗清除血凝塊。這是因?yàn)槟蚣っ缚芍苯邮估w維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，溶解血栓。但每天用藥的頻次該作者并未提及，還有待我們進(jìn)一步研究。同時(shí)沖洗時(shí)應(yīng)注意：①嚴(yán)重高血壓、肝病及出血傾向者慎用尿激酶，在使用過程中如發(fā)現(xiàn)出血傾向，應(yīng)立即停藥；②前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)血塊時(shí)應(yīng)先用氣囊尿管壓迫隔離腺窩及創(chuàng)緣后再應(yīng)用，以免引起或加重出血。

3.1.2 尿激酶+垂體后葉素法 針對膀胱內(nèi)出血形成的較大血凝塊，潘峰等[21]應(yīng)用尿激酶聯(lián)合垂體后葉素進(jìn)行膀胱內(nèi)保留灌注沖洗：①尿激酶可將較大的血凝塊溶解為小血凝塊，容易被沖洗排出；②垂體后葉素含縮宮素和加壓素，對平滑肌有直接收縮作用。膀胱局部灌注后可使破損處血管收縮、血流減慢、血小板易凝集形成血栓，加上膀胱平滑肌的收縮壓迫作用達(dá)到止血目的。

3.1.3 糜蛋白酶+生理鹽水法 黃莉[22]應(yīng)用α-糜蛋白酶4 000 U加生理鹽水500 ml行膀胱保留灌注，保留30 min，連續(xù)3 d，可明顯減小血塊的體積。這是利用糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶的作用，可以分解炎癥部位纖維蛋白的凝結(jié)物，促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物及壞死組織的溶化分解的原理，預(yù)防膀胱內(nèi)血塊進(jìn)一步凝結(jié)增大，有效地減少膀胱積血需手術(shù)清除的概率。

3.1.4 其他藥物法 國外學(xué)者報(bào)道[23]，用0.15%～0.3%雙氧水120 ml膀胱灌注并保留2～3 min再行膀胱沖洗，有助于清除機(jī)化血塊。上述多種藥物法處理膀胱內(nèi)血凝塊，各有優(yōu)點(diǎn)，但何種方法更優(yōu)尚未有報(bào)道，有待臨床工作者進(jìn)一步探討。

3.2 導(dǎo)尿管法 高寶江[24]報(bào)道：置入F24～F26金屬導(dǎo)尿管后用注射器吸取生理鹽水以較快的速度注入膀胱，然后回抽，即可抽出碎血塊和生理鹽水的混合物。如回抽不順，可通過轉(zhuǎn)動(dòng)金屬導(dǎo)尿管解決血塊阻塞問題。張旭輝等[25]將22 F三腔硅膠導(dǎo)尿管的側(cè)孔剪成2個(gè)延長、擴(kuò)大且不對稱的側(cè)孔，可避免抽吸時(shí)膀胱內(nèi)血塊在側(cè)孔周圍形成“活瓣”，并可將負(fù)壓轉(zhuǎn)化為一定的“剪切力”將大血塊變成小塊，有利于膀胱內(nèi)血塊清除。但上述兩種方法由于管硬、粗及人工裁剪均有可能造成尿道黏膜再次損傷。我院采用一次性F18硅膠吸痰管并利用脈沖力進(jìn)行膀胱沖洗處理膀胱內(nèi)血塊，由于管腔大、質(zhì)地柔軟、對尿道黏膜損傷少，容易抽出血塊，達(dá)到有效清除血塊的效果[26]。

3.3 膀胱鏡法 對B超提示膀胱內(nèi)血塊＞3 cm或大量血塊填塞時(shí)，林天高[27]和杜傳策等[28]用膀胱鏡與硅膠吸痰管或Ellik沖洗器結(jié)合，通過膀胱鏡鞘注入0.9%生理鹽水，反復(fù)沖洗吸引徹底清除膀胱內(nèi)血凝塊，清除血塊量達(dá)到300～1 000 ml，操作時(shí)間短且無膀胱損傷并發(fā)癥。避免導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗煩瑣耗時(shí)、管徑小無法徹底清除血塊以及膀胱切開帶來的創(chuàng)傷，減輕膀胱內(nèi)壓力劇烈變化引起的不適。

3.4 電切鏡法和腎鏡法 邱明等[29]報(bào)道，腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引清除膀胱血凝塊優(yōu)于電切鏡下法，其優(yōu)點(diǎn)為：①利用負(fù)壓吸引能及時(shí)清除血塊及沖洗液，避免引起膀胱內(nèi)壓力增高造成患者的不適；②操作過程均在可視下完成，避免反復(fù)進(jìn)出膀胱，手術(shù)時(shí)間短，安全性好；③對巨大膀胱內(nèi)血塊，超聲負(fù)壓吸引可將血塊邊碎邊吸出。但腎鏡前端做工粗糙，不是專用于尿道膀胱病變，容易損傷尿道黏膜，且成本較高。而電切鏡法清除膀胱內(nèi)血凝塊，由于電切鏡鞘口徑大，采用電切環(huán)可將血凝塊鉤破，并通過Ellik沖洗器將血凝塊直接吸出；且能夠查看膀胱內(nèi)血凝塊位置、大小等情況。但電切鏡法需要反復(fù)擠捏Ellik沖洗器，引起膀胱內(nèi)壓力明顯升高，潛在膀胱破裂及再出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其心肺功能差的老年患者，容易引起血壓驟升、心慌、呼吸困難等不適。蔡文波等[30]曾報(bào)道操作過程中發(fā)生生2起膀胱破裂需轉(zhuǎn)手術(shù)治療的病例，因此，應(yīng)掌握先吸后沖，先吸后灌，先慢后快的原則。對B超提示血凝塊平均直徑13.5 cm的血塊，魏仁波等[7]利用前列腺電切鏡與肛管結(jié)合，將肛管前端剪成齒狀并留置側(cè)孔，由于口徑大，材質(zhì)軟，可改變吸引方向，利于清除更大的血塊，避免吸附膀胱側(cè)壁造成膀胱內(nèi)壁損傷。上述三種方法各有優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者出血情況、血塊大小及醫(yī)院的條件合理選擇。

3.5 其他 王勇[31]應(yīng)用F18和20硅膠腎盂球囊引流管，經(jīng)尿道插入膀胱或經(jīng)膀胱造瘺口插入膀胱內(nèi)，氣囊注水5 ml，以60 ml膀胱沖洗器反復(fù)加壓抽吸血塊，利用引流管內(nèi)徑比導(dǎo)尿管大且不易形成負(fù)壓，沖洗器吸力強(qiáng)大的優(yōu)點(diǎn)，取得良好的效果。張廣濤等[32]以改良擴(kuò)大2個(gè)不對稱側(cè)孔的無菌灌腸管或27#胃管代替金屬導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗，避免膀胱血塊形成“活瓣”，可將負(fù)壓轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢ǖ摹凹羟辛Α?，將血塊剪碎并抽吸出。但無菌灌腸管或胃管材質(zhì)較硬，改良后容易損傷尿道黏膜，且對于直徑＞3cm的血塊清除效果欠佳。

綜上所述，對于膀胱內(nèi)血塊填塞的處理，以上處理方法各有利弊。經(jīng)尿道單純沖洗或灌注方法雖效果較慢，但創(chuàng)傷小且不受設(shè)備限制，宜優(yōu)先選擇，尤其適合基層醫(yī)院使用。直視下內(nèi)鏡處理血塊方法，患者癥狀緩解快，但創(chuàng)傷大且有設(shè)備與技術(shù)要求，當(dāng)血塊直徑＞3cm或手工方法清除血塊不徹底時(shí)可考慮使用。筆者認(rèn)為對于膀胱內(nèi)血塊的處理應(yīng)根據(jù)不同患者、不同病因、血塊大小及醫(yī)院條件、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平采取個(gè)體化的處理方法。尋求創(chuàng)傷小、簡便易行的方法仍然是臨床醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。

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R694

A

1003—6350(2014)15—2261—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0878

2014-02-09)

廣西貴港市科技局2009年基金項(xiàng)目(編號：貴科轉(zhuǎn)0908023)

林少虹。E-mail：lsh2357@126.com