袁 鋒，譚同軍，嚴(yán) 雄，戴世明

乳房良性腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)腫瘤表面放射狀切口切除腫瘤，切口不隱蔽，留有明顯的手術(shù)瘢痕，給患者尤其是年輕、未婚女性造成痛苦、不安。近年來(lái)，經(jīng)乳暈緣切口行乳房良性腫瘤切除逐漸被應(yīng)用，我院外科2005年5月－2012年1月采用經(jīng)乳暈緣切口行乳房良性腫瘤切除185例，獲得良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組185例患者均為女性，年齡15～50歲，平均年齡29歲。211枚腫塊。術(shù)前均經(jīng)體檢、乳房B超檢查、雙乳鉬靶片、細(xì)針穿刺病檢檢查，診斷為乳腺良性腫塊。腫塊直徑為1～6.0 cm，平均直徑為2.8 cm，距乳暈邊緣距離0～6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行B超檢查定位，做好體表標(biāo)記，測(cè)量腫瘤的大小、與乳暈的距離、深淺及活動(dòng)度，判斷手術(shù)的可行性。根據(jù)腫瘤位置、性質(zhì)、體積選擇手術(shù)體位。選取距腫瘤最近的乳暈外緣內(nèi)1～2 mm弧形切口，多發(fā)良性腫瘤則選取能兼顧多處瘤體的切口，切口盡可能避開(kāi)左乳4點(diǎn)鐘、右乳8點(diǎn)鐘位置，如腫塊位于此位置，則切口適當(dāng)向外上或外下偏移，沿乳暈外緣走向，切口最短應(yīng)可通過(guò)食指，最長(zhǎng)至乳暈周徑的2/3。采用1%的利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，達(dá)乳腺組織腺體層表面，用食指和止血鉗在皮下脂肪層與乳腺腺體表面之間鈍性分離皮瓣，造隧道達(dá)腫瘤表面遠(yuǎn)端以外。左手食指在隧道內(nèi)探查并固定腫瘤，小拉鉤將切口牽向腫瘤方向，皮鉗牽引腫瘤周圍組織，固定腫瘤，沿乳腺管方向放射狀切開(kāi)腫瘤表面腺體，絲線縫扎腫瘤或周圍組織作牽引，充分暴露腫瘤，如腫瘤有包膜，沿瘤體包膜表面鈍、銳結(jié)合完整剝離;如腫瘤無(wú)包膜，連同腫瘤周圍少量組織切除。腫瘤距乳暈較遠(yuǎn)時(shí)，助手在皮膚外將腫瘤推向乳暈切口方向，同法切除腫瘤。腺體殘腔予電凝止血，不作常規(guī)縫合，保持乳房形態(tài)，必要時(shí)可留置皮片引流，防止局部積液及繼發(fā)感染。皮下組織及皮膚以5個(gè)0可吸收線縫合。對(duì)乳管內(nèi)乳頭狀瘤，在溢液的乳管外口順乳管走向插入硬膜外導(dǎo)管，注入美藍(lán)，確定病變的部位和范圍，切除病變組織。術(shù)后切口采用彈力繃帶加壓包扎48～72 h，包扎時(shí)在敷料中央剪1個(gè)能置入乳頭的小孔，避免乳頭受壓。

2 結(jié)果

本組185例，175例一期愈合，2例切口下血腫裂開(kāi)引流后二次縫合愈合，發(fā)生殘腔積液8例，經(jīng)穿刺抽液包扎最遲1周后恢復(fù)。無(wú)切口感染。術(shù)后120例獲隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～2年。結(jié)果手術(shù)瘢痕不明顯，乳房外觀滿意。病理診斷:乳腺纖維腺瘤131例(多發(fā)性腺瘤25例)，乳腺囊性增生癥23例，乳腺腺病20例，積乳囊腫9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

3 討論

3.1 乳暈區(qū)皮膚特點(diǎn)及乳暈區(qū)手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ) 乳暈區(qū)皮膚薄、富有彈性、伸縮性好，便于擴(kuò)大術(shù)野，有利于手術(shù)操作;乳暈皮膚色素沉著呈深褐色伴有小丘狀的皮脂腺突起，常有皺紋，乳暈部位極少出現(xiàn)瘢痕增生，即使出現(xiàn)瘢痕也不易顯現(xiàn)，可達(dá)到美容微創(chuàng)效果。乳腺有立體血運(yùn)體系，特別在乳頭、乳暈下有血管網(wǎng)，使其血供豐富，有利于乳暈切口的愈合。只要避免乳頭、乳暈及底部的廣泛剝離，就不會(huì)引起乳頭壞死，所以乳暈切口是安全、可行的。支配乳頭的神經(jīng)主要來(lái)自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于左乳4點(diǎn)鐘、右乳8點(diǎn)鐘位置進(jìn)入乳頭乳暈區(qū)，所以在乳腺術(shù)中切口應(yīng)盡量避開(kāi)左乳4點(diǎn)鐘、右乳8點(diǎn)鐘的外側(cè)皮支出沒(méi)位置，以免造成乳頭、乳暈的感覺(jué)及勃起功能障礙[1-3]。

3.2 適應(yīng)證和切口選擇 一般認(rèn)為腫塊＞5 cm、距乳暈邊緣＞4 cm者不宜采用乳暈緣切口，但也有報(bào)道8 cm腫塊用此切口切除，有人認(rèn)為幾乎所有腫塊均可用此切口切除[4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是腫塊直徑6 cm內(nèi)、距乳暈邊緣6 cm內(nèi)都能完成手術(shù)。中國(guó)人乳房基底部直徑平均為10～12 cm[5]，所以絕大多數(shù)乳腺腫塊可以經(jīng)乳暈緣切口完成手術(shù)。我們認(rèn)為腫塊大小、距乳暈邊緣距離不是絕對(duì)適應(yīng)證或禁忌證，要根據(jù)患者乳腺、乳暈大小;腫塊大小、位置;乳暈區(qū)皮膚伸展度和腫塊部位綜合考慮。乳暈大、乳暈區(qū)皮膚伸展度大可放寬手術(shù)指證，對(duì)腫塊較大者，可將腫塊拉至切口處分離，切成數(shù)小塊分次取出。但對(duì)于碩大的乳房、明顯下垂型乳房的邊緣性腫瘤，例如位于外上象限近尾葉處或位于下垂型乳房的內(nèi)外下象限交界處的邊緣腫瘤，按本方法操作則十分困難，過(guò)大的剝離范圍增加手術(shù)的創(chuàng)傷，因此，此類腫瘤可選擇在腋下皺襞或乳房下緣作與乳暈相平行的弧形切口，潛行剝離切除腫塊，切口亦相當(dāng)隱蔽，亦收到相當(dāng)佳的美容效果。碩大乳房的邊緣性腫瘤不適合行乳暈切口切除[6]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，乳暈切口長(zhǎng)度不能超過(guò)乳暈周長(zhǎng)的二分之一，否則會(huì)影響乳頭乳暈血供，但有人認(rèn)為即使切口長(zhǎng)度繞乳暈一周，只要保證乳頭乳暈下方適當(dāng)厚度的乳腺組織就不會(huì)引起乳頭乳暈壞死[7]，我們認(rèn)為繞乳暈緣切口長(zhǎng)度在乳暈周長(zhǎng)二分之一左右為妥，盡可能控制在乳暈周圍三分之二以內(nèi)，而且要避免乳頭乳暈的過(guò)度分離。

常用的切口有兩種:一種是乳暈內(nèi)切口，用于單發(fā)腫塊或靠近乳暈處以及乳暈較大的患者;一種是乳暈邊緣切口，用于多發(fā)性腫塊或者腫塊遠(yuǎn)離乳暈，以及乳暈較小的患者。我們的經(jīng)驗(yàn)是乳暈邊緣內(nèi)1～2 mm切口能兼顧美容和便于操作，適用于絕大多數(shù)腫瘤的切除。

3.3 重視切除后殘腔的處理和乳房外形的保持 對(duì)于殘腔的處理有不同的意見(jiàn)，有人認(rèn)為應(yīng)將打開(kāi)的腺體間斷縫合消滅死腔。有研究認(rèn)為，在乳腺良性腫瘤切除術(shù)中，對(duì)殘腔直徑在1.5 cm以內(nèi)者，殘腔不縫合對(duì)乳房外觀無(wú)影響。對(duì)殘腔直徑在1.5～3.0 cm者，采用可吸收線縫合殘腔內(nèi)或外側(cè)游離的乳腺組織將殘腔直徑縮至1.5 cm以下，不完全關(guān)閉殘腔，可使縮小殘腔后的乳腺較平整，術(shù)后乳房外形無(wú)明顯變化[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是乳暈切口術(shù)野小、潛行剝離皮瓣面大，應(yīng)特別注意殘腔止血，必要時(shí)殘腔邊緣用可吸收縫線縫扎止血，以防血腫。殘腔原則上不縫合，但對(duì)腫塊過(guò)大、切除后殘腔過(guò)大，乳房局部塌陷者應(yīng)在不影響乳房外形情況下在其底部適當(dāng)縫合縮小殘腔，必要時(shí)需游離周圍部分腺體整形縫合以保持乳房外形。對(duì)殘腔大、深、創(chuàng)面滲血多者應(yīng)放置皮片引流術(shù)后1～2 d拔出。

對(duì)于乳暈部位較大腫塊切除術(shù)后乳頭、乳暈塌陷者，給予乳頭、乳暈成形，應(yīng)用1－0絲線將乳暈處作荷包縫合。若乳頭乳暈成形后乳頭仍塌陷，游離乳暈下方或外上象限腺葉轉(zhuǎn)移到乳暈區(qū)[8]。我們認(rèn)為應(yīng)以美容的標(biāo)準(zhǔn)、原則維持乳頭、乳暈、乳房的位置、形態(tài)以保證術(shù)后良好的美學(xué)效果。

3.4 完善術(shù)前檢查，注意惡性腫瘤的排查 術(shù)前各項(xiàng)檢查盡可能排除惡性腫瘤，術(shù)中常規(guī)快速病檢，如發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤及時(shí)改行乳癌改良根治或保乳根治手術(shù)。本組實(shí)施中曾有1例(未列如本組)快速病檢為惡性腫瘤及時(shí)進(jìn)行了根治手術(shù)。

3.5 加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)操作技巧 經(jīng)乳暈切口的手術(shù)顯露、操作均較常規(guī)術(shù)式困難，有時(shí)可出現(xiàn)切口表皮拉傷、血腫形成，需要熟練的手術(shù)技巧和較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。為此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，具有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能獨(dú)立操作，絕不能認(rèn)為是小手術(shù)而輕視。

經(jīng)乳暈切口行乳腺良性腫瘤切除術(shù)充分了利用乳暈皮膚的特點(diǎn)，只要精細(xì)操作，掌握好適應(yīng)癥，能克服顯露、操作的困難，術(shù)后瘢痕小、切口隱蔽，符合美容原則，可以取代傳統(tǒng)乳房放射狀切口，造福于患者。

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