閆 輝

輸尿管鏡+氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，具有碎石效率高、排石快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于ESWL難治的包裹性結(jié)石、結(jié)石段輸尿管扭曲等復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[1]。但在手術(shù)過程中常因輸尿管息肉、炎性狹窄、扭曲而引起上鏡困難、視野模糊不清，需要高壓灌注，從而導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)石漂移、輸尿管穿孔、水外滲。部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)重癥感染、腎臟破裂等并發(fā)癥危及患者生命[2-3]。因此我們采用側(cè)壁導(dǎo)管引流方式降低術(shù)中灌注壓力，提高視野清晰度，效果令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年6月－2013年2月采用本方法治療輸尿管結(jié)石共58例，男39例，女19例，年齡23～77歲，平均年齡52歲。輸尿管上段結(jié)石4例，輸尿管中下段結(jié)石52例，輸尿管石街2例。58例患者中有3例因急性腎功能衰竭入院，均為孤立腎伴輸尿管結(jié)石。其中中段結(jié)石伴感染1例，下段結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法 器械:WOLF7.5/9.5輸尿管鏡，EMS三代氣壓彈道碎石機(jī)，F(xiàn)3，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管。操作:麻醉后膀胱截石位，以F3輸尿管為引導(dǎo)，在100 cm水柱壓力下進(jìn)入輸尿管壁間段并向上進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石下方后更換為F4導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端越過結(jié)石進(jìn)入腎盂后保留退鏡，若結(jié)石與輸尿管包裹嚴(yán)密無法通過則將導(dǎo)管頭端置于結(jié)石或息肉下方后留管退鏡，再次從導(dǎo)管旁上鏡達(dá)結(jié)石下方，在100cm水柱壓力沖洗下碎石，碎石結(jié)束后放置F5雙J管，拔除導(dǎo)管并退鏡。

2 結(jié)果

本組58例患者，除1例患者因雙側(cè)輸尿管口過細(xì)無法通過輸尿管鏡;2例患者在上鏡過程中抱鏡明顯，拔除導(dǎo)管后順利上鏡，該2例患者均為結(jié)石梗阻時間超過3年，且患腎功能嚴(yán)重受損，其余55例患者二次上鏡均獲成功。將氣壓彈道撞桿對準(zhǔn)結(jié)石中央碎石，待結(jié)石裂解后用撞桿將貼壁結(jié)石碎片剝下并粉碎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方息肉包裹21例，將輸尿管鏡頭端越過息肉后再行碎石;術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲5例，均發(fā)生在中段結(jié)石，通過不斷調(diào)整F4導(dǎo)管角度將導(dǎo)管越過結(jié)石引流上方尿液，然后沿F4導(dǎo)管上鏡至結(jié)石下方碎石。1例上段結(jié)石在二次入鏡后結(jié)石滑入腎臟，通過調(diào)整患者體位，引流患者腎盂內(nèi)尿液后顯露結(jié)石將其擊碎。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

碎石過程中視野清晰，下端碎石灌注流量達(dá)到50～75 ml/min，上端碎石灌注流量為12～15 ml.F4導(dǎo)管腔內(nèi)每分鐘引流量約8～10 ml，腎盂內(nèi)壓力始終低于40 cm H2O。

術(shù)后患者無1例出現(xiàn)高熱、腰痛等癥狀，復(fù)查平片結(jié)石均擊碎，術(shù)后3～5 d出院。

3 討論

經(jīng)過10余年的經(jīng)驗、技術(shù)和設(shè)備發(fā)展，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)已成為目前復(fù)雜性輸尿管結(jié)石首選方法之一，足夠的灌注流量以保持清晰的手術(shù)視野是成功進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的必要保障。然而，當(dāng)輸尿管鏡操作通道內(nèi)通過操作部件和氣壓彈道撞針后，灌注量明顯下降，甚至減少95%以上。為了增加流量，提高灌注壓成為最常用的方式[4]。隨著灌注壓的增高，腎盂內(nèi)壓力隨之上升，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過40 cmH2O，即可出現(xiàn)腎盂靜脈、腎盂淋巴管、腎盂腎竇反流，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步升高時，可能導(dǎo)致腎臟破裂，水外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此，降低碎石過程中的灌注壓力與保持良好的手術(shù)視野似乎難以協(xié)調(diào)。我們采用側(cè)壁導(dǎo)管引流很好的解決兩者間的矛盾，并且獲得滿意的效果。

3.1 降低腎盂壓力，減少輸尿管痙攣導(dǎo)致的抱鏡現(xiàn)象，提高手術(shù)安全性 在輸尿管鏡手術(shù)中，由于抱鏡而強(qiáng)行上鏡或退鏡從而導(dǎo)致輸尿管斷裂是臨床醫(yī)生最為擔(dān)心的一種并發(fā)癥。李遜等認(rèn)為解決抱鏡的方法是降低腎盂內(nèi)壓力、充分麻醉與鎮(zhèn)痛，待輸尿管松弛后再退鏡[6]。在本組手術(shù)中，盡管輸尿管內(nèi)同時并行通過F9的輸尿管硬鏡與F4輸尿管導(dǎo)管，卻很少發(fā)生抱鏡現(xiàn)象，我們認(rèn)為與腎盂內(nèi)低壓有關(guān)，僅有的兩例抱鏡現(xiàn)象均出現(xiàn)在長期廢退的上段輸尿管結(jié)石中(梗阻時間超過3年并導(dǎo)致腎臟失功，長期無尿液通過，此類輸尿管在鏡下表現(xiàn)為粘膜呈慢性炎癥改變伴結(jié)石下方管腔內(nèi)沉積有絮狀物)。因此側(cè)壁置管不影響二次上鏡，并可作為引導(dǎo)防止誤傷粘膜引起輸尿管穿孔。

3.2 增加灌注流量，提高輸尿管鏡視野，降低腎盂壓力 足夠的灌注流量以保持清晰的手術(shù)視野是成功進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的必要保障。然而，當(dāng)輸尿管鏡操作通道內(nèi)通過操作部件后，灌注量明顯下降，甚至減少95%以上。為了增加流量，提高灌注壓成為最常用的方式。隨著灌注壓的增高，腎盂內(nèi)壓力隨之上升，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過40 cmH2O，即可出現(xiàn)腎盂靜脈、腎盂淋巴管、腎盂腎竇反流，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步升高時，可能導(dǎo)致腎臟破裂，水外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，降低碎石過程中的灌注壓力與保持良好的手術(shù)視野似乎難以協(xié)調(diào)。我們采用低壓重力灌注(100 cm水柱)+導(dǎo)管引流法卻很好解決灌注壓、流量、手術(shù)視野間的矛盾。通過導(dǎo)管管腔與側(cè)壁間的引流，輸尿管下段結(jié)石灌注量最高達(dá)到75 ml/min，即使在上端結(jié)石治療過程中，灌注量也達(dá)到15 ml/min，而腎盂內(nèi)壓始終低于40 cmH2O。對于同時合并有尿路感染的患者，能有效減少因高壓引起的敗血癥。

3.3 逆行插管后減輕上尿路積水，有利于克服N型扭曲，并且有效防止結(jié)石漂移 上尿路結(jié)石長期梗阻而引起輸尿管N型扭曲是導(dǎo)致ESWL和輸尿管鏡碎石失敗的主要原因[7-8]，碎石之前通過插入輸尿管導(dǎo)管引流結(jié)石上方尿液，減少上鏡過程中灌注液的積聚，能有效伸直輸尿管，提高碎石效率。本組輸尿管中段結(jié)石合并有N型扭曲患者共有5例，均獲成功。同時由于上尿路尿液得以引流，管腔塌陷，加之低壓灌注，大部分結(jié)石在原位被擊碎，僅有少量病例殘余結(jié)石部分上移，在梗阻上方停留而被擊碎。

綜上所述，低壓灌注+導(dǎo)管引流在碎石過程中可以減低腎盂壓力，提高灌注量，清晰手術(shù)視野，并且不影響輸尿管鏡的運(yùn)動，可安全有效的應(yīng)用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

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