周筱怡，李張維，許永尚，盧忠林

(1.湛江中心人民醫(yī)院口腔科，廣東湛江524037；2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，廣東廣州510080)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

分根術(shù)聯(lián)合纖維樁治療下頜磨牙根分叉病變療效觀察

周筱怡1，李張維2，許永尚1，盧忠林1

(1.湛江中心人民醫(yī)院口腔科，廣東湛江524037；2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，廣東廣州510080)

目的觀察分根術(shù)聯(lián)合纖維樁治療下頜磨牙的臨床療效。方法48例患者共52顆根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙，經(jīng)完善的根管治療后行分根術(shù)，術(shù)后6周復(fù)診，采用MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁，SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀，Z350納米復(fù)合樹脂材料恢復(fù)樁核，鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)診觀察，通過臨床和X線片檢查評(píng)估修復(fù)體的臨床療效。結(jié)果48例患者的52顆患牙經(jīng)過1～3年的隨訪檢查，成功45例(86.5%)，失敗7例(13.5%)。結(jié)論分根術(shù)聯(lián)合纖維樁治療根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙，是口腔臨床上一種可行的方法。

根分叉病變；下頜磨牙；分根術(shù)；纖維樁

日?？谇慌R床工作時(shí)常見一些根分叉病變達(dá)Ⅲ或Ⅳ度的下頜磨牙，口腔醫(yī)師一般予以拔除。但隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔醫(yī)務(wù)人員及患者本人均對(duì)牙齒的保留越發(fā)重視。因此，對(duì)于牙周組織相對(duì)較為健康的根分叉病變患牙，許多學(xué)者采用分根術(shù)予以保留[1]。本研究通過對(duì)我院口腔科2010年3月至2013年3月期間的48例患者共52顆根分叉病變的下頜磨牙行分根術(shù)后修復(fù)治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料湛江中心人民醫(yī)院口腔科就診的患者48例，男性28例，女性20例，年齡25～62歲；共52顆患牙，其中下頜第一磨牙34顆，下頜第二磨牙18顆。根分叉病變Ⅲ度患牙31顆，Ⅳ度病變患牙21顆，納入標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：(1)無全身系統(tǒng)性疾病者；(2)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，確定患牙的近遠(yuǎn)中根情況，檢查是否有足夠的牙槽骨支持；(3)近遠(yuǎn)中根周圍牙槽骨吸收不超過根長(zhǎng)的1/2，松動(dòng)度不超過Ⅱ度，無根管內(nèi)吸收，根尖周牙周膜無明顯增寬；(4)殘冠殘根的牙體缺損均在牙齦上方≥2 mm；(5)可利用的根管長(zhǎng)度不少于10 mm。

1.2 材料MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁和根管預(yù)備鉆系列(RTD，法國(guó))，SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀(RTD，法國(guó))，UNI-ETCH酸蝕劑(Bisco，美國(guó))，ONE-STEP光固化粘接劑(Bisco，美國(guó))，Z350納米復(fù)合樹脂(3M，美國(guó))。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法分根術(shù)前，將患者行徹底的齦上潔治、齦下刮治。去除患牙的病變組織及薄壁弱尖，進(jìn)行完善的根管治療。完善根管充填后觀察患牙一周，確保無反應(yīng)性疼痛，開始行分根術(shù)。術(shù)中，在局麻下翻瓣，用牙齦分離器使根分叉部位暴露，徹底刮凈感染組織。用金剛砂鉆沿根分叉部位頰舌向發(fā)育溝處切割，將患牙分為近、遠(yuǎn)中兩個(gè)獨(dú)立單根牙。修整斷面，消除懸突，縫合術(shù)區(qū)，放置牙周塞治劑，一周后拆線。6周后復(fù)診，觀察術(shù)區(qū)創(chuàng)面愈合良好，患牙無進(jìn)行性牙周病變，松動(dòng)度≤Ⅱ度，無叩痛，根尖無瘺管。同時(shí)拍攝X線片以確定分根術(shù)后的近遠(yuǎn)中兩牙根，牙槽骨吸收均不超過根長(zhǎng)的1/2，根尖周及牙周膜間隙無慢性炎癥后，可行纖維樁核修復(fù)。

1.3.2 修復(fù)方法根據(jù)根管的粗細(xì)選用合適型號(hào)的MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁，繼之使用配套直徑的專用預(yù)備鉆預(yù)備樁道，保留根尖處4 mm左右的牙膠尖，使用預(yù)成鉆和完成鉆制備纖維樁樁腔；插入所選型號(hào)的纖維樁，以確定完全就位。使用UNI-ETCH酸蝕根管15 s，沖洗，吸潮紙尖干燥。均勻涂布ONE-STEP粘結(jié)劑，氣槍輕吹，紙尖反復(fù)吸干多余粘結(jié)劑，光照10 s。同時(shí)在纖維樁表面涂布ONE-STEP粘結(jié)劑，吹干，光照10 s。1:1調(diào)和SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀注入根管內(nèi)，分層填入直至樹脂充滿根管。插入纖維樁于根管內(nèi)，輕壓5 s，去除溢出的樹脂后，光照40 s固定纖維樁。Z350納米復(fù)合樹脂分層塑核。常規(guī)行牙體預(yù)備，肩臺(tái)與齦緣平齊，制備1～2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.3.3 修復(fù)設(shè)計(jì)根據(jù)兩牙根保留情況、鄰牙以及對(duì)頜牙狀況，選擇不同的修復(fù)方式，如下：(1)34顆下頜第一磨牙，經(jīng)分根術(shù)后觀察，近遠(yuǎn)中兩根均無明顯松動(dòng)有11顆，牙槽骨吸收未超過牙根頸部1/3，均設(shè)計(jì)為近遠(yuǎn)中根聯(lián)冠形式修復(fù)。14顆患牙出現(xiàn)近遠(yuǎn)中兩根Ⅰ度松動(dòng)，牙槽骨吸收未超過根長(zhǎng)1/2，鄰牙及對(duì)頜牙無明顯異常，設(shè)計(jì)為與相鄰第二前磨牙聯(lián)冠修復(fù)。9顆患牙出現(xiàn)近遠(yuǎn)中兩根Ⅱ度松動(dòng)，牙槽骨吸收未超過根長(zhǎng)1/2，設(shè)計(jì)為與相鄰下頜第二磨牙聯(lián)冠修復(fù)。(2)18顆下頜第二磨牙，8顆患牙近遠(yuǎn)中兩根均無明顯松動(dòng)，牙槽骨吸收未超過牙根頸部1/3，均設(shè)計(jì)為近遠(yuǎn)中根聯(lián)冠形式修復(fù)。6顆患牙近遠(yuǎn)中兩根Ⅰ度松動(dòng)，以及4顆近遠(yuǎn)中兩根Ⅱ度松動(dòng)者，均設(shè)計(jì)為與相鄰第一磨牙聯(lián)冠修復(fù)。(3)所有設(shè)計(jì)的牙齒經(jīng)常規(guī)牙體預(yù)備后，硅橡膠取模，比色，鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)。牙冠頰舌向減徑，加大食物排溢溝和外展隙；各近遠(yuǎn)中獨(dú)立兩根聯(lián)冠的頸緣處，特別是根分叉處呈“W”型，玻璃離子粘結(jié)劑粘結(jié)。

1.4 隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所有患者均要求每隔3個(gè)月復(fù)診行臨床及X線片檢查，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]為：(1)成功：患牙能進(jìn)行正常的咀嚼功能，無明顯不適，修復(fù)體穩(wěn)固，冠邊緣密合，牙周組織健康。X光片顯示根周無漸進(jìn)性骨吸收或有新生骨形成。(2)失敗：修復(fù)冠脫落，患牙咀嚼不適，松動(dòng)，瘺管形成或牙周溢膿[4]。

2 結(jié)果

48例患者的52顆患牙經(jīng)過1～3年的隨訪檢查，成功45顆(86.5%)，失敗7顆(13.5%)。33顆與相鄰牙齒聯(lián)冠修復(fù)的患牙全部成功，其中26顆患牙通過X線片檢查發(fā)現(xiàn)，根尖周牙槽骨輕度增生。7顆失敗病例中5顆為下頜第二磨牙近遠(yuǎn)中根聯(lián)冠修復(fù)，2顆為下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中根聯(lián)冠修復(fù)。其中4顆臨床表現(xiàn)為纖維樁折斷，修復(fù)體松動(dòng)，但近遠(yuǎn)中牙根根尖周均未見明顯牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收；其余3顆下頜第二磨牙(均為遠(yuǎn)中無相鄰第三磨牙)出現(xiàn)近遠(yuǎn)中牙根牙周炎加深，Ⅲ度松動(dòng)，X線檢查見牙槽骨吸收至根尖1/3，在破除修復(fù)體進(jìn)行牙周手術(shù)刮治及觀察一個(gè)月后，牙周炎癥無明顯改善，予以拔除。

3 討論

口腔臨床上Ⅲ～Ⅳ度根分叉病變的下頜磨牙常由于其不佳的治療效果而被列入拔牙適應(yīng)證[5]。但隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)牙齒的保留越發(fā)重視。分根術(shù)適用于下頜磨牙Ⅲ～Ⅳ度根分叉病變或髓室底穿孔而充填修復(fù)治療效果不佳的患牙，經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療和完善的根管治療后，通過分根手術(shù)，使下頜磨牙分離為近中、遠(yuǎn)中兩個(gè)獨(dú)立的類似前磨牙的單根牙體，同時(shí)徹底的暴露根分叉部位的病變組織，使該處的牙周袋以及病變組織得以清除，有利于菌斑控制和自潔。

在本研究中，考慮到下頜磨牙在經(jīng)過完善的根管治療以及分根術(shù)后，余留冠根的牙體組織大量減少，這將增加該類冠根在負(fù)荷作用下折裂的可能性。因此，在術(shù)后獨(dú)立的兩個(gè)單根牙冠同時(shí)使用纖維樁核修復(fù)后聯(lián)冠修復(fù)治療。根據(jù)材料力學(xué)理論分析，多層異種材料所形成的復(fù)合體中其各材料的彈性模量較為接近時(shí)，復(fù)合體內(nèi)各部分的應(yīng)力分布趨于均勻[6]。此外研究發(fā)現(xiàn)，在靜態(tài)的加載作用力下纖維樁的彈性模量(15～21 GPa)與牙本質(zhì)(14～18 GPa)相似[7-8]，在受力情況下，纖維樁與牙本質(zhì)管壁仍然可以保持廣泛的面面接觸，相互之間形成一整體，使應(yīng)力沿管壁均勻分布，避免應(yīng)力集中，減少根折的發(fā)生。因此，本研究基于以上理論采用的石英纖維樁，其彈性模量(15～18 GPa)與牙本質(zhì)更為接近，加之使用的雙固化樹脂水門汀(11～15 GPa)作為根管內(nèi)注入材料，通過粘接劑將樹脂、纖維樁與根管壁三者結(jié)合成為一個(gè)整體單位，同時(shí)將獨(dú)立的兩個(gè)單根牙冠聯(lián)合修復(fù)，使應(yīng)力分布更為均勻，從而增強(qiáng)余留冠根的抗折力，提高了該類患牙修復(fù)的成功率。此外，纖維樁的一大優(yōu)點(diǎn)是即使發(fā)生根折，其折裂線多出現(xiàn)在牙槽骨以上，且多為樁與核之間的折斷，這就有利于根折后的再修復(fù)[9]。

另一方面，本研究在冠的設(shè)計(jì)修復(fù)中冠邊緣盡量設(shè)計(jì)為齦上邊緣，同時(shí)，近遠(yuǎn)中兩根相鄰處的冠邊緣呈“W”形，這樣可擴(kuò)大自潔區(qū)，防止根間處菌斑積聚。此外，修復(fù)冠牙合面通過減徑及加大食物排溢溝，以利減小咀嚼過程中所受到的應(yīng)力集中。

本組的52顆患牙中33顆患牙選擇與鄰牙聯(lián)冠修復(fù)，經(jīng)過1～3年的隨訪檢查全部成功，成功率為100%，證實(shí)了下頜磨牙分根術(shù)后與鄰牙聯(lián)冠修復(fù)是一種合理的修復(fù)方法。其余19顆近遠(yuǎn)中獨(dú)立兩根聯(lián)冠修復(fù)，成功12顆，成功率為63.2%，證明了磨牙分根術(shù)后聯(lián)合纖維樁，獨(dú)立兩根聯(lián)冠修復(fù)的可行性。獨(dú)立兩根聯(lián)冠修復(fù)有利于避免因切削健康的相鄰牙體組織而造成的基牙損傷。

本組中的7顆失敗患牙，其中4顆為纖維樁折斷，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)這些患者有習(xí)慣性的偏側(cè)咀嚼，雖然4顆患牙牙槽骨吸收未超過根上1/3，近遠(yuǎn)中余留牙根穩(wěn)固，但由于長(zhǎng)期的偏側(cè)咀嚼造成所受牙合應(yīng)力過大，因此致使纖維樁疲勞而折斷。另一方面，由于纖維樁良好的物理特性，使該4顆患牙的纖維樁均折斷于牙頸部，受累牙根及冠周組織未受影響，予該4顆患牙樁折的牙根重新進(jìn)行纖維樁核修復(fù)，近遠(yuǎn)中獨(dú)立兩根聯(lián)冠外，均與相鄰磨牙聯(lián)冠修復(fù)，加之進(jìn)行健康的咀嚼教育后，隨訪至今4顆患牙未出現(xiàn)不適。

本研究中最終拔除的3顆下頜第二磨牙，分析失敗原因?yàn)椋?1)該3顆第二磨牙遠(yuǎn)中均無第三磨牙，位于牙列末端，咀嚼時(shí)無遠(yuǎn)中相鄰牙齒支持及分散牙合力，容易造成患牙牙根向遠(yuǎn)中位移而受影響；(2)因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)[10]，如遠(yuǎn)中根C型根管的比率較高，使根管治療和樁核冠修復(fù)的質(zhì)量受影響；而遠(yuǎn)中根常由于遠(yuǎn)中第三磨牙阻生而造成遠(yuǎn)中牙槽骨吸收，致使分根術(shù)后遠(yuǎn)中根穩(wěn)固受影響。因此，對(duì)下頜第二磨牙行分根術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)可行牙半切術(shù)后，再行樁冠修復(fù)。

本文通過對(duì)48例患者共52顆根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙行分根術(shù)后，聯(lián)合纖維樁修復(fù)治療，結(jié)果顯示，在選擇好適應(yīng)證的前提下注意規(guī)范臨床操作，合理設(shè)計(jì)修復(fù)體，且患者配合治療，分根術(shù)后聯(lián)合纖維樁修復(fù)是口腔臨床上一種可行的方法。

[1]Bains R,Bains VK,Loomba K,et al.Management of pulpal floor perforation and grade II Furcation involvement using mineral trioxide aggregate and platelet rich fibrin:A clinical report[J].Contemp Clin Dent,2012,3(Suppl 2):S223-227.

[2]汪竹紅,黃達(dá)鴻,李宏鳴,等.分根術(shù)聯(lián)合鑄造樁核冠技術(shù)保存修復(fù)重度缺損下頜磨牙[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2010,4:578-579,582.

[3]劉治慧,陳舜岳,嚴(yán)齊會(huì),等.牙半切除術(shù)聯(lián)合固定修復(fù)在下頜第二磨牙保留中的應(yīng)用[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2011,6:342.

[4]Sierpinska T,Golebiewska M,Kuc J,et al.The influence of the occlusal vertical dimension on masticatory muscle activities and hyoid bone position in complete denture wearers[J].Adv Med Sci,2009, 54(1):104-108.

[5]王星,何惠宇.分根術(shù)聯(lián)合樁核冠技術(shù)保存治療后牙殘根殘冠[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2009,3:189-192.

[6]花菲,翁雨來,余姍姍.根管重塑對(duì)薄弱根管抗折性能影響的實(shí)驗(yàn)室研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,3:300-303.

[7]Ottl P,Hahn L,HCh L,et al.Fracture characteristics of carbon fibre,ceramic and non-palladium endodontic post systems at monotonously increasing loads[J].J Oral Rehabil,2002,29(2):175-183.

[8]Akkayan B,Gulmez T.Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems[J].J Prosthet Dent,2002,87(4):431-437.

[9]鄭慧春,袁真.四種不同材質(zhì)預(yù)成樁修復(fù)后牙齒抗折性能比較[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2008,5:288-290.

[10]黎石堅(jiān),彭利輝.分根術(shù)聯(lián)合牙冠延長(zhǎng)術(shù)保存治療下頜磨牙殘冠殘根的臨床觀察[J].廣東牙病防治,2007,1:27-29.

Clinical study of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.

ZHOU Xiao-yi1,LI Zhang-wei2,XU Yong-shang1,LU Zhong-lin1.1.Department of Stomatology,Central People's Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524037,Guangdong,CHINA;2.Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.MethodsAfter complete root canals therapy,52 teeth from 48 patients were restored by MACRO-LOCKTMfiber posts,SEALBONDTMdual cure resin cement,Z350 nanometer composite resin material after the root separation.Then cobalt-chromium alloy metal-ceramic crowns were applied for restoration.The patients were followed up every 3 months.The restoration effects were observed by clinical results and X-ray.ResultsDuring the follow-up of 1 to 3 years,45 of the 52 teeth(86.5%)were successfully restored,with 7 (13.5%)not.ConclusionIt's a viable method to restore the mandibular molars with root furcation by combining root separation with fiber posts.

Root furcation;Mandibular molar;Root separation;Fiber post

R781

A

1003—6350（2014）01—0101—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0038

2013-06-27)

盧忠林。E-mail：lzl_714@sina.com