王玉艷，楊秀芳，楊洋

(1.南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

·護(hù)理·

一例腹繭癥合并營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

王玉艷1，楊秀芳2，楊洋2

(1.南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

腹繭癥；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)支持；護(hù)理

腹繭癥(Abdominal cocoon，AC)是一種臨床罕見(jiàn)、病因不明、由纖維膜包裹部分或全部小腸造成完全性或不全性腸梗阻，以腹部包塊為主要表現(xiàn)的腹部疾病，其特點(diǎn)是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質(zhì)韌的纖維膜所包裹。AC由Foo等[1]于1978年首先報(bào)道并命名。長(zhǎng)期以來(lái)，由于臨床認(rèn)識(shí)不夠，術(shù)前漏診、誤診較多。近年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境的變化和人們生活方式的改變，發(fā)病率有升高趨勢(shì)[2]。由于反復(fù)發(fā)作的腸梗阻常導(dǎo)致患者體重減輕甚至營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理在病程中起著至關(guān)重要的作用。南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科收治腹繭癥合并營(yíng)養(yǎng)不良患者一例，經(jīng)過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)及精心的護(hù)理后，患者治愈出院?，F(xiàn)將該患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理介紹如下：

1 臨床資料

患者男，46歲，因“反復(fù)腹痛、嘔吐1年余”于2012年6月28日入院?；颊哂?011年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性全腹脹痛，可自行緩解，疼痛與體位無(wú)關(guān)，進(jìn)食后加重，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，混有膽汁，無(wú)發(fā)熱，腹痛發(fā)作時(shí)無(wú)排便，給予禁食、靜脈補(bǔ)液支持治療后疼痛可緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2012年3月因腹痛、嘔吐再發(fā)，保守治療不能緩解，于外院行“剖腹探查”，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)臟器表面包繞一層結(jié)締組織膜，行“腸粘連松解術(shù)”。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，為求進(jìn)一步治療收住入院。入院時(shí)查體：一般情況可，腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹未觸及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常；體重為45 kg，期間體重減輕10 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.76，NRS2002評(píng)估≥3分，白蛋白31.2 g/L。入院后經(jīng)胃鏡放置鼻腸管給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，無(wú)不適，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后予以出院行家庭營(yíng)養(yǎng)支持治療。11月19日體重增至50.7 kg，為手術(shù)治療再次入院，11月20日全麻下行腸粘連松解、闌尾切除、腸排列術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、止痛、止血、抑酸等治療。12月14日測(cè)得體重51 kg，白蛋白41.4 g/L。12月19日治愈出院。

2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)護(hù)理

2.1.1 EN的途徑及時(shí)機(jī)2012年6月29日患者經(jīng)胃鏡下放置鼻腸管，且經(jīng)消化道造影提示消化道通暢后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；第二次12月14日術(shù)后腸道功能恢復(fù)后經(jīng)造影后提示消化道通暢后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.1.2 EN的輸注護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注遵循“容量從少到多，速度由慢到快，濃度由低到高”的原則?；颊卟捎肊N輸注泵進(jìn)行輸注。第一天鼻飼糖鹽水500 ml后未出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹腹痛；第二天采用能全力500 ml，使用EN輸注泵，25 ml/h；第三天將輸注速度增至50 ml/h；第四天將能全力增至1 000 ml，輸注速度增至75 ml/h；并進(jìn)食少量流食。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)用輸液恒溫器加溫，夾在距輸注管末端5～10 cm處，同時(shí)注意防止?fàn)C傷。研究結(jié)果顯示，當(dāng)輸注速度為50 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端10 cm時(shí)，或當(dāng)速度為75 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端5 cm時(shí)，可達(dá)到37℃左右[3]。輸注開(kāi)始、結(jié)束和輸注過(guò)程中，每隔4 h用溫開(kāi)水30 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管1次。輸注管道24 h更換1次。此患者EN過(guò)程中未發(fā)生腹痛、腹瀉、堵管等并發(fā)癥。

2.1.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理每天早晚刷牙，保持口腔清潔，術(shù)后嚼口香糖每日2～4次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)護(hù)理在術(shù)后腸道功能未恢復(fù)前腸外營(yíng)養(yǎng)在疾病的恢復(fù)中起著重要的作用，患者于2012年11月27日開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)。為了增加患者的活動(dòng)范圍、提高生活質(zhì)量，采用循環(huán)輸注法，即上午九時(shí)到晚九時(shí)進(jìn)行輸注。同時(shí)注意：①嚴(yán)格無(wú)菌操作：營(yíng)養(yǎng)液的配制和中心靜脈管道的護(hù)理由普外科研究所的營(yíng)養(yǎng)配制中心統(tǒng)一配制和護(hù)理。②病情的觀察：輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)高、低血糖，脫水或水過(guò)多等，以便及時(shí)處理。③指導(dǎo)患者增加活動(dòng)量，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)身體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，改善全身情況?；颊逷N期間未發(fā)生機(jī)械、代謝、感染等并發(fā)癥。

2.3 家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(HEN)護(hù)理出院前由營(yíng)養(yǎng)支持小組的人員詳細(xì)介紹HEN的護(hù)理知識(shí)，讓患者及家屬掌握HEN的自我保護(hù)和自我護(hù)理知識(shí)。出院以電話隨訪形式進(jìn)行。于患者出院后第3天進(jìn)行第1次電話隨訪，第一個(gè)月電話隨訪2次，以后每個(gè)月1次。再次詳細(xì)告知患者和家屬維護(hù)管道注意事項(xiàng)[4]。2012年12月21日進(jìn)行電話回訪時(shí)患者訴腹脹，經(jīng)過(guò)了解，患者在活動(dòng)時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，用輸液恒溫器不方便就自行停用。營(yíng)養(yǎng)支持小組的護(hù)士指導(dǎo)其在沒(méi)有電源的情況下可以用溫度在37℃左右的熱水袋置于輸注導(dǎo)管上加溫。12月24日回訪時(shí)患者無(wú)不適。

2.4 心理護(hù)理患者因?yàn)樯?dǎo)致家里負(fù)債累累，且長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食，覺(jué)得活著是負(fù)擔(dān)；而且病程中一度病情反復(fù)，失去治療的信心。護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，耐心講解積極的心理對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，同時(shí)充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，讓患者的子女經(jīng)常打電話鼓勵(lì)患者積極配合治療。

2.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者術(shù)后第一天，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其在床上進(jìn)行少量活動(dòng)；第二天在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下下床活動(dòng)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)注意各種管道的安全，防滑脫，防扭曲。依次循序漸進(jìn)延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，并鼓勵(lì)家屬參與，增強(qiáng)患者體質(zhì)，減少挫敗感。

3 討論

3.1 腹繭癥的病因及發(fā)病機(jī)制腹繭癥是一種罕見(jiàn)疾病，病因并不十分明確，大致可以分為先天性和后天性兩大類因素；前者國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育過(guò)程中腹膜發(fā)生變異構(gòu)成此病，大網(wǎng)膜缺如演變成繭狀包裹，該患者考慮為此類型。后天性腹繭癥有相對(duì)明確的原因，由于腹腔內(nèi)某種因素如結(jié)核、外傷、炎性反應(yīng)、腹水、過(guò)敏及異物刺激引起纖維蛋白滲出增多，纖維組織形成包膜。該病發(fā)病機(jī)制目前并不明確，有研究[5]認(rèn)為腹繭癥是因腹膜先天性發(fā)育異常而導(dǎo)致的一種病理過(guò)程，在該過(guò)程中腹膜發(fā)育異常并且繼發(fā)過(guò)度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致臟層腹膜外廣泛纖維化，促使纖維薄膜形成，該膜包裹小腸，并且壓迫小腸，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。

3.2 腹繭癥的病理改變腹繭癥的特點(diǎn)是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質(zhì)韌的纖維膜所包裹，其壁厚1～10 mm，可包裹部分小腸或全部小腸，甚至可包裹整個(gè)腹腔的臟器。整個(gè)腫塊能活動(dòng)，不受壁層腹膜的影響，腫塊與腹膜壁層可有疏松的纖維樣結(jié)締組織粘連，易于分離。由于小腸被局限包裹，小腸長(zhǎng)度往往較正常短。腸系膜亦較短，并可有腸壁增厚、腸腔狹窄和擴(kuò)張等。本例患者進(jìn)腹后可見(jiàn)腹膜內(nèi)一層厚2～4 mm的包膜將結(jié)腸、小腸包裹，上至上緣、下至盆腔，并形成分隔與部分小腸及小腸系膜粘連。近端空腸腸壁增厚，輕度擴(kuò)張，距回盲部10 cm回腸粘連形成狹窄。

3.3 腹繭癥的治療對(duì)于腹繭癥的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情決定，可分為手術(shù)和非手術(shù)治療。癥狀較輕者，可給予胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、肥皂水灌腸等治療。對(duì)于腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀明顯或出現(xiàn)消化道梗阻癥狀者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。該患者首次入院行非手術(shù)治療，只是予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。第二次入院后為求根治予以手術(shù)治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4 小結(jié)

由于部分腹繭癥患者的病史可達(dá)數(shù)年不能緩解，導(dǎo)致患者消瘦、體質(zhì)衰弱，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差[6]，而通過(guò)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，使患者體質(zhì)恢復(fù)后才能耐受手術(shù)治療。腹繭癥術(shù)后并發(fā)癥主要是復(fù)發(fā)腸梗阻[7]，所以術(shù)后仍需注意營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，要避免不適當(dāng)?shù)娘嬍臣又毓Ｗ瑁灾录又夭∏?。本例患者由于疾病的反?fù)發(fā)作導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)過(guò)近5個(gè)月EN支持，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善后，才行手術(shù)治療；術(shù)后予以PN支持，至腸道功能恢復(fù)后，繼續(xù)EN支持。出院后，本例患者仍要進(jìn)行HEN支持，HEN的隨訪工作也是不可忽視的環(huán)節(jié)?？傊瑺I(yíng)養(yǎng)支持在整個(gè)病程中起著舉足輕重的作用，相應(yīng)的護(hù)理工作也起著非常重要的作用。

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R473.5

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1003—6350（2014）01—0153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0059

2013-06-07)

楊秀芳。E-mail：yangxiufang2008@sina.com