孔德榮，張 雋，賈蘇豫，楊 眉

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前急性冠脈綜合征(ACS)患者血運重建的主要治療方法之一。ACS 常有炎癥激活，不穩(wěn)定的斑塊破裂，血管內(nèi)皮功能異常及血栓形成，而血小板在血栓形成中的作用舉足輕重［1］。鹽酸替羅非班是一種可逆性非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，可競爭性抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)和血小板聚集達到最有效抗血小板效果。PCI 術(shù)后在常規(guī)使用抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抑制炎癥反應(yīng)等藥物的基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸替羅非班，其抗血栓作用尤為明顯。我院2010年7月－2013年7月對90 例ACS 行PCI 患者中術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班聯(lián)合抗血小板治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料90 例為我科收治的ACS 并成功行PCI 患者，男55 例，女35 例，年齡38～75 歲，平均年齡(56.5±18.5)歲。其中經(jīng)橈動脈穿刺85 例，股動脈穿刺5 例。所有患者經(jīng)冠脈造影均證實符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血管狹窄均≥75%。

1.2 治療方法 術(shù)前均常規(guī)口服抗血小板藥物氯比格雷300 mg 頓服，維持劑量75 mg/d，同時給予低分子肝素、阿司匹林等藥物治療。術(shù)后常規(guī)在用阿司匹林、調(diào)脂等藥物基礎(chǔ)上給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液50 ml/瓶以0.1 μg·kg－1·min－1，持續(xù)靜脈泵入24～36 h，靜脈選擇宜在患者左側(cè)肢體，建立靜脈通路。

2 結(jié)果

本組90 例患者中，有5 例發(fā)生穿刺處出血，3 例發(fā)生牙齦出血，2 例發(fā)生鼻出血，出血患者給予停止應(yīng)用鹽酸替羅非班及相應(yīng)處理措施后，未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，其余80 例患者無并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理與體會

3.1 術(shù)前護理(1)給予心理疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定，通過合理心理疏導(dǎo)方法幫助患者降低心理應(yīng)激水平，如:向患者多介紹成功案例及主治醫(yī)生的經(jīng)驗，介紹手術(shù)注意事項。使患者以平穩(wěn)心態(tài)積極配合治療，促進術(shù)后康復(fù)。(2)囑患者勿挖鼻、用力擤鼻，使用質(zhì)軟的牙刷刷牙或漱口，男性患者使用電動剃須刀，重視自我監(jiān)護。(3)按醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)，以便觀察血小板的變化等。(4)給予膳食指導(dǎo):進食清淡，易消化食物，少量多餐，避免寒冷，情緒激動、飽餐、過度勞累、飲酒、抽煙等易發(fā)因素;多飲水。(5)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，保持大便通暢;適當(dāng)早期活動，增加運動耐量，但避免用力屏氣及高強度運動［2］。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 穿刺部位觀察及護理(1)觀察穿刺部位紗布是否干燥，有無滲血;若出現(xiàn)少量滲血時，及時安慰患者，以緩解其緊張，恐懼情緒;若局部血腫滲血，應(yīng)采取有針對性的護理措施，并觀察血腫是否繼續(xù)增大。(2)觀察肢體有無腫脹、麻木、皮膚溫度、顏色等，如有異常及時告知值班醫(yī)生。(3)術(shù)前予靜脈留置針應(yīng)用，避免術(shù)后反復(fù)穿刺引起出血。(4)術(shù)后指導(dǎo)患者絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動，避免彎曲，以減少穿刺處出血的發(fā)生。

3.2.2 體位護理 經(jīng)股動脈介入術(shù)后患者需平臥24 h，絕對伸直位12 h，向患者解釋術(shù)側(cè)肢體活動會造成穿刺部位出血。經(jīng)橈動脈介入術(shù)后對患者臥位沒有嚴(yán)格要求。

3.2.3 掌握鹽酸替羅非班用藥注意事項(1)嚴(yán)格掌握禁忌癥:對有過敏者、有活動性出血、血小板減少癥及出血史、顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形或血小板減少的患者禁用本品。血小板計數(shù)小于100 ×109/L 嚴(yán)重未控制的高血壓、急性心包炎、出血性視網(wǎng)膜現(xiàn)、慢性血液透析者以及年齡超過75 歲以上，要慎用本品。(2)劑量準(zhǔn)確:抽取、藥物時劑量要準(zhǔn)確，在確保靜脈通暢的情況下嚴(yán)格按醫(yī)囑的速率微泵輸入。用藥期間，密切觀察微泵注射是否正常，有異常報警及時處理，并告知患者及家屬勿自行操作微泵，以免劑量不足達不到治療目的或者劑量過大引起不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。(3)實驗室指標(biāo)監(jiān)測:血常規(guī)和出凝血時間是應(yīng)用鹽酸替羅非班期間最重要的監(jiān)測指標(biāo)，鹽酸替羅非班在治療期間至少每天要監(jiān)測血小板計數(shù)，血紅蛋白和血球壓積，如明顯改變需要立即復(fù)查。抽取血標(biāo)本要求做到順利、時間短、抽取后立即將血液注入專用試管，與抗凝劑混勻，但不應(yīng)劇烈震蕩，以免溶血，同時應(yīng)保證血標(biāo)本劑量準(zhǔn)確，在30～60 min 送檢，以保證檢測準(zhǔn)確性［3］。如證實有血小板減少，則須慎用鹽酸替羅非班和肝素，嚴(yán)密觀察并及時監(jiān)測其變化。

3.2.4 鹽酸替羅非班不良反應(yīng)的護理 本品常見的不良反應(yīng)有出血如:口腔黏膜，鼻黏膜出血，少見于顱內(nèi)出血，腹膜后出血和心包積血，其他有惡心、發(fā)熱、頭痛、皮疹或?qū)ぢ檎畹?。在泵入鹽酸替羅非班1.0～2.0 mg 發(fā)生出血現(xiàn)象:其中5 例患者發(fā)生穿刺處出血時即給予停藥，穿刺處加壓包扎;3 例發(fā)生口腔出血的患者時即予停藥，冷鹽水漱口，指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸;2 例鼻黏膜出血的患者即予停藥，干棉球填塞，密切觀察出血量及顏色的改變，必要時改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩吸氧以免損傷鼻黏膜導(dǎo)致大出血;指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，勿緊張。經(jīng)以上措施后8 例出血患者在2 h 內(nèi)癥狀得到控制，未予特殊處理。在應(yīng)用鹽酸替羅非班時，還應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、生命體征的變化防止顱內(nèi)出血;還應(yīng)觀察大、小便的顏色變化及盡量避免四肢碰撞。

綜上所述:ACS 是一種臨床急癥，包括不穩(wěn)定性心絞痛，非ST 段抬高型心肌梗死，ST 段抬高型肌便死和冠心痛猝死［4］。ACS 患者在行PCI 治療后在常規(guī)使用抗血栓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班，能有效改善心肌組織水平灌注和左心功能，減少PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其療效確切，但可增加出血的危險性［5］。在PCI 術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班治療中實施有效的護理和密切觀察，對8 例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥給予及時處理，效果好。特別是女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發(fā)癥。對這些人群更應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，從而確保治療的順利進行，提高患者的治療效益并保證用藥安全。我科對90 例PCI 術(shù)后應(yīng)用鹽酸替羅非班的患者，在實施以上護理措施后，減少了并發(fā)癥發(fā)生，提高了PCI 術(shù)后的成功率，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］嚴(yán)金川，馬根山，馮 毅.國產(chǎn)替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2007，15(2):96-98.

［2］郭曉嵐，鄭強蓀，劉 軍.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后靜脈泵注鹽酸替羅非班患者的護理［J］.中國實用護理雜志中旬版，2009，23(8):23-24.

［3］晏愛珍，王 靜，江東紅.PCI 術(shù)后聯(lián)合使用替羅非班與肝素治療的護理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(19):146-147.

［4］黃紅梅，李 莉.替羅非班治療老年性非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征的臨床研究［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(1):41-43.

［5］樊啟明，向 軍.替羅非班聯(lián)合急診PCI 對急性心肌梗死療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(9):19-20.