王慧敏，葉放蕾，王俊杰，陳文明

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 河南鄭州 450052;2.河南省中醫(yī)院 河南 鄭州 450002)

先天性耳前瘺管是臨床上常見的先天性外耳畸形，為第1、2腮弓的耳廓原基在發(fā)育過程中融合不全所致，家系調(diào)查證實(shí)其遺傳學(xué)特征為常染色體顯性遺傳。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，該病男女比例為1∶1.7，單側(cè)與雙側(cè)發(fā)病率之比為4∶1，瘺管的開口多位于耳輪腳前，少數(shù)在耳甲腔或耳后等［1］。通過臨床觀察，先天性耳前瘺管切除術(shù)后，有較高的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年11月先天性耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)患者52例，其中男23例，女29例;年齡1～55歲，平均20.6歲;左側(cè)23例，右側(cè)29例;雙側(cè)先天性耳前瘺管者6例均為單側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā);單側(cè)先天性耳前瘺管并術(shù)后反復(fù)感染者46例;患者上次手術(shù)距本次手術(shù)間隔1～48個(gè)月，平均6.5個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 因所有病例均為再次復(fù)發(fā)感染者，術(shù)前均給予有效抗生素3～6 d，形成膿腫者，先給予膿腫切開引流，切口處置引流條，每日行膿腔沖洗換藥，一般3～5 d引流無膿，去除引流條切口很快愈合。查無手術(shù)禁忌，擇期行手術(shù)切除。全部病例均采取全麻氣管插管麻醉。由于反復(fù)感染及多次手術(shù)形成瘢痕病灶，瘺管開口存在者少見，如有者即自瘺管口注入少量美藍(lán)作標(biāo)記，沿瘺管口或原手術(shù)切口做梭形切口，按瘺管的走行及分支仔細(xì)銳性分離。術(shù)中如有出血，可用科羅拉多針(又叫微型高頻針狀電極，直徑為2.4 mm用于切開精密軟組織的單極高頻手術(shù)器械，環(huán)境溫度范圍為10～40℃)，功率調(diào)至5 W，小心電凝止血，防止損傷肌肉、下頜關(guān)節(jié)及其他正常組織，以免引起愈合后瘢痕形成?？紤]到第1次手術(shù)已將瘺管主支切除，為便于尋找殘留的瘺管小分支，切口可根據(jù)情況向上或向下延長直至盲端或膿腫切開引流口。對于個(gè)別瘺管延伸至耳后者，還要行耳后切口，細(xì)心探尋附著有皮脂樣分泌物或染色的瘺管上皮組織，徹底清除。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜滴抗生素，術(shù)后第3天拔出引流條，術(shù)后傷口加壓包扎7 d后，拆除包扎，術(shù)后10 d拆除縫線。

2 結(jié)果

52例患者中，27例術(shù)中可見耳輪腳前方瘺管組織殘留，占51.92%;16例可見瘺管組織與耳輪腳軟骨粘連，占 30.77%;3例沿耳輪腳向上瘺管殘余，占5.77%;6例殘余瘺管組織伸向外耳道前下壁，占11.54%。50 例 Ⅰ 期痊愈 (96.15%)，其余 2 例(3.85%)切口處隆起，回抽無膿，再次加壓包扎3 d，給予消毒、換藥后治愈。無耳廓軟骨膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)患者。

3 討論

耳前瘺管切除術(shù)是常見的手術(shù)，有一定的手術(shù)復(fù)發(fā)率［2］。手術(shù)醫(yī)生對耳前瘺管不重視，不了解耳前瘺管的解剖是術(shù)后復(fù)發(fā)的首要原因［3］。本研究中有10例為非耳鼻咽喉科大夫手術(shù)。對大多數(shù)瘺管可深入耳輪腳軟骨深面，耳前瘺管可有若干分支等解剖認(rèn)識不清。盲目切開，去除膿腫，導(dǎo)致瘺管組織殘留。本研究發(fā)現(xiàn)瘺管組織殘留51.92%位于原瘺口前下方，可能與初次手術(shù)時(shí)感染肉芽增生以及瘢痕形成增加手術(shù)難度，致使瘺管組織殘留。本研究亦指出術(shù)后復(fù)發(fā)患者有30.77%瘺管組織與軟骨粘連，甚至穿透軟骨，尚有瘺管組織向耳輪腳向上分支，亦有向外耳道深部分支。首次術(shù)者可能不了解上述特殊解剖情況，致使術(shù)后殘留。耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)也可能與手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。長期炎癥刺激導(dǎo)致炎性組織與瘺管組織粘連，不宜分清。術(shù)中分離困難，完全清除瘺管組織比較困難，容易遺留瘺管組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。Shim及國內(nèi)學(xué)者陳金輝等［4-5］認(rèn)為，一期切除瘺管組織與感染控制后切除瘺管組織無明顯差別，本研究亦認(rèn)為一期切除可能會降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

許多患者經(jīng)歷過一次手術(shù)后，因害怕痛苦而不愿意再行瘺管切除術(shù)，導(dǎo)致瘺管多次反復(fù)感染發(fā)作，經(jīng)久不愈。對這類患者往往要采取全身麻醉，以便手術(shù)清除徹底。做瘺管口周圍梭形切口時(shí)刀口向切緣內(nèi)傾，可能一開始即將管切破而給手術(shù)操作帶來困難。即瘺管辯識困難，易遺漏瘺管分支及上皮造成術(shù)后反復(fù)發(fā)作。胡偉群等［6］采用雙梭形切口術(shù)式治療耳前瘺管并感染，既可以利用第1個(gè)梭形切口先找到瘺管基底部，又可利用第2個(gè)切口徹底切除炎癥組織，而且兩個(gè)梭形切口有利于皮膚的錯(cuò)位縫合，取得很好的效果。對于術(shù)后復(fù)發(fā)者，我們根據(jù)情況將切口向上向下延長或行雙切口，便于尋找瘺管。先天性耳前瘺管管腔內(nèi)為復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等結(jié)構(gòu)，有分泌功能。管道彎曲、狹窄，且有分支。反復(fù)感染發(fā)作和肉芽增生破壞了局部組織結(jié)構(gòu)，造成瘺管辨識困難，增加了手術(shù)難度和切除范圍，容易遺漏瘺管上皮組織，造成反復(fù)復(fù)發(fā)［7］。所以術(shù)中我們盡量小剪刀銳性分離瘺管周圍瘢痕，仔細(xì)尋找瘺管細(xì)小分支并游離直至盲端，凡有可疑的上皮管道均將其切除，寧多勿少。如瘺管與耳廓軟骨粘連或穿透軟骨，術(shù)中未徹底切除相應(yīng)軟骨是手術(shù)失敗的又一個(gè)原因，對于這種術(shù)后復(fù)發(fā)者，我們術(shù)中徹底切除瘺管及其分支被波及的耳廓軟骨、耳后感染灶內(nèi)的肉芽及瘢痕組織。在行瘺管鈍性分離操作時(shí)，挑剔動作過于頻繁導(dǎo)致術(shù)野出血而影響瘺管的辯識或直接導(dǎo)致瘺管的破爛，造成瘺管部分遺漏而反復(fù)發(fā)作，術(shù)中操作盡量輕柔而仔細(xì)，避免損壞瘺管，以免美蘭溢出而污染周圍組織，造成瘺管辨識困難。汪綠寧、張義芝等［8-9］指出，應(yīng)用顯微鏡可以幫助尋找殘存瘺管組織，顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中常以普通電凝或電刀止血，形成的黑痂會影響瘺管的辯識，造成瘺管的遺漏，愈合后形成瘢痕，不利于再手術(shù)瘺管的尋找，以至于反復(fù)發(fā)作。我們所有病例術(shù)中止血均未用電刀，而首選科羅拉多針，又叫微型高頻針狀電極，直徑為2.4 mm，用于切開精密軟組織的單極高頻手術(shù)器械，電凝止血，同時(shí)可銳性分離，可防止損傷肌肉、下頜關(guān)節(jié)及其他正常組織，以免引起愈合后瘢痕形成。綜上所述，瘺管分支走形復(fù)雜導(dǎo)致瘺管組織殘余、軟骨附著等，以致術(shù)后復(fù)發(fā)。再次手術(shù)徹底切除瘺管組織是治療先天性耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)的有效途徑。

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