對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣修復(fù)長段耳輪缺損的臨床體會(huì)

劉迎迎， 吳小蔚

對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣修復(fù)長段耳輪缺損的臨床體會(huì)

劉迎迎， 吳小蔚

目的 探討對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣，修復(fù)重度耳輪缺損的方法和應(yīng)用。方法 自2009年3月起，應(yīng)用對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突區(qū)皮瓣的方法，對(duì)14例耳輪缺損患者進(jìn)行修復(fù)。Ⅰ期耳舟軟骨切取，耳輪形成；Ⅱ期皮瓣斷蒂修復(fù)。結(jié)果 所有患者均獲3～12個(gè)月隨訪。14例皮瓣全部成活，無血運(yùn)障礙、感染及壞死等并發(fā)癥發(fā)生；再造的耳輪輪廓清晰，耳輪外形良好，厚度、色澤與周圍皮膚較為接近，瘢痕不明顯；再造耳與健側(cè)基本對(duì)稱。結(jié)論 采用對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣修復(fù)長段耳輪缺損，具有外形好，瘢痕不明顯，再造耳與健側(cè)基本對(duì)稱的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

舟軟骨 ； 耳輪缺損； 耳缺損

耳郭為頭顱兩側(cè)對(duì)稱突出的器官，耳輪是耳郭卷曲的游離緣，易因燒傷、人或動(dòng)物咬傷及擠壓傷等多種創(chuàng)傷而導(dǎo)致耳輪部分缺損，特別是大塊的耳輪缺損，直接破壞了耳郭特有的卷曲弧度以及外耳的整體輪廓，也直接破壞了頭面的整體美觀，對(duì)患者心理造成了嚴(yán)重的影響，因此，患者要求修復(fù)的愿望極其強(qiáng)烈[1-3]。自2009年3月以來，我科應(yīng)用對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣，修復(fù)大面積耳輪缺損14例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共14例患者。男性11例，女性3例；年齡14～55歲。均為單側(cè)耳輪缺損。缺損原因：外傷7例，人咬傷2例，動(dòng)物咬傷2例，凍傷1例，腫瘤2例。缺損至修復(fù)時(shí)間2 h至5年。耳輪缺損：長2.0～5.0 cm，寬0.5 cm。均有正常的顱耳角，耳后乳突區(qū)皮膚均正常，無明顯瘢痕。

2 手術(shù)方法

2.1 Ⅰ期耳舟軟骨切取 用X線片墊在患側(cè)耳后，用亞甲藍(lán)標(biāo)畫耳輪正常輪廓，用剪刀剪下缺損的范圍，在健側(cè)耳舟軟骨處，將X線片旋轉(zhuǎn)180°，根據(jù)X線片，用亞甲藍(lán)標(biāo)出取軟骨的范圍；局部浸潤麻醉后，沿設(shè)計(jì)線切開健側(cè)耳，取出耳舟軟骨后，將軟骨浸在含有慶大霉素的生理鹽水中備用，切口以7-0尼龍線縫合切口。

耳輪成形，耳后乳突皮瓣覆蓋術(shù)：將患側(cè)耳郭壓向乳突區(qū)皮膚，根據(jù)缺損畫出擬形成皮瓣的范圍，較缺損稍大。局部浸潤麻醉后，行耳缺損處切口，顯露缺損處耳軟骨。耳輪創(chuàng)面愈合者，沿缺損區(qū)瘢痕剖開，并切除邊緣部分瘢痕；殘留有創(chuàng)面的行創(chuàng)面清創(chuàng)，并切除邊緣肉芽組織，在軟骨的前、后面剝離，將其缺損端游離。以6-0 PDS線將取下的耳舟軟骨與缺損處的耳軟骨邊緣牢固固定，形成耳輪軟骨的自然曲度。沿設(shè)計(jì)線切開耳后乳突皮瓣皮膚，于皮下層由前向后分離，形成一蒂在后的乳突皮瓣，嚴(yán)密止血。先將耳郭缺損區(qū)后緣與耳后乳突區(qū)切口皮緣縫合，與耳后乳突皮瓣掀起后繼發(fā)創(chuàng)面形成一整體創(chuàng)面，并注意線結(jié)留在皮外。將耳后皮瓣向前推進(jìn)，覆蓋創(chuàng)面，修整縫合皮瓣于耳郭前層皮膚。術(shù)中注意對(duì)縫掛于乳突筋膜的耳后組織進(jìn)行減張，以避免術(shù)后耳郭過度前傾，若皮瓣張力過大，可導(dǎo)致血運(yùn)障礙。皮瓣下放引流，包扎，對(duì)側(cè)取軟骨處加壓包扎。

2.2 Ⅱ期斷蒂修復(fù) Ⅰ期術(shù)后8周，耳后皮瓣斷蒂，形成蒂在前的皮瓣，斷蒂的位置以能與原缺損后緣縫合為準(zhǔn)，切開原縫合的缺損后緣與耳后乳突區(qū)切口皮緣，將蒂在前的皮瓣縫合于原缺損后緣，對(duì)乳突區(qū)繼發(fā)皮膚缺損，采用皮片植皮。

3 結(jié)果

本組14例患者皮瓣全部成活，無血運(yùn)障礙、感染及壞死等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者獲隨訪3～13個(gè)月，再造的耳輪輪廓清晰，耳輪外形良好，厚度、色澤與周圍皮膚較為接近，瘢痕不明顯，再造耳與健側(cè)基本對(duì)稱，效果滿意(圖1～6)。

4 討論

耳輪缺損是一種常見的多因素造成的耳郭畸形，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為僅有耳輪部分缺損，耳郭其余結(jié)構(gòu)正常，乳突區(qū)皮膚完好。目前，關(guān)于耳輪缺損的的方法，報(bào)道較多。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將耳輪缺損按照其缺損長度分為輕、中、重度，即輕度缺損<1.5 cm，中度缺損<3.0 cm，重度>3.0 cm。當(dāng)輕度耳輪缺損時(shí)，采用耳輪復(fù)合組織瓣和楔形切除(NH Antia, 1967年)，不失為一種操作簡單的方法[4-8]；對(duì)于中度的耳輪缺損，應(yīng)用耳輪復(fù)合組織瓣法，充分游離整個(gè)耳輪及耳輪溝，形成耳輪組織瓣，雙向推進(jìn)拉攏縫合，但易造成患耳縮小，使得雙側(cè)耳不對(duì)稱。為使雙側(cè)耳輪對(duì)稱，可將健側(cè)耳郭楔形切除部分耳輪，但這樣會(huì)在健側(cè)耳郭留瘢痕，因此，很多患者不能接受。應(yīng)用耳后及上頸部皮管[2,9-11]修復(fù)耳輪缺損是一種傳統(tǒng)的術(shù)式，但應(yīng)用管狀皮瓣修復(fù)重建耳輪缺損，常需要Ⅲ期手術(shù)，操作復(fù)雜，歷時(shí)較長，術(shù)后耳輪臃腫，無軟骨質(zhì)感，且重度耳輪缺損因?yàn)橐笃す艿拈L度，所以會(huì)使得皮管更加臃腫，效果不滿意[2,11]。應(yīng)用假體以及自體耳、肋軟骨聯(lián)合耳后皮瓣[9,12-14]的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道層出不窮。應(yīng)用假體修復(fù)缺損假體外漏以及感染率高是存在的問題，大大限制了假體的應(yīng)用。自體肋軟骨及耳軟骨因?yàn)槠湟子谌〔模瑥椥院?，易于雕刻，無排異反應(yīng)，外露的可能性小，所以是修復(fù)長段耳輪缺損的理想材料。肋軟骨相對(duì)于耳軟骨來說，取出時(shí)的時(shí)間精力以及創(chuàng)傷，要大于耳軟骨。以往文獻(xiàn)報(bào)道的自體耳軟骨是同側(cè)的耳甲腔軟骨[12]，鑒于耳甲腔軟骨的大小及形狀，適用于中度的耳輪缺損。

圖1 左側(cè)耳輪缺損術(shù)前 圖2 對(duì)側(cè)耳舟軟骨的設(shè)計(jì) 圖3 缺損創(chuàng)面的處理 圖4 Ⅰ期術(shù)后6周 圖5 Ⅱ期術(shù)后6個(gè)月 圖6 健側(cè)耳術(shù)后6個(gè)月

Fig 1 Preview of partial helix defect on the left ear. Fig 2 Design of the contralateral scaphoid fossa cartilage. Fig 3 Management of the wound. Fig 4 Postview of primary repair at 6 weeks. Fig 5 Postview of secondary repair at 6 months. Fig 6 Postview of the contralateral ear at 6 months.

我們考慮到各種修復(fù)重度耳輪缺損方法的優(yōu)缺點(diǎn)，采用對(duì)側(cè)耳舟軟骨移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣來修復(fù)長段耳輪缺損，取得了滿意的臨床效果。我們的應(yīng)用體會(huì)：耳舟軟骨的長條形狀及弧度和耳輪一致，取出后可直接應(yīng)用無需雕刻，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；耳舟軟骨長度可以滿足長段耳輪缺損的需要，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，此方法可以修復(fù)35.0 cm的長段耳輪缺損；耳后乳突皮瓣血運(yùn)豐富，可形成較寬的后方蒂，不易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，皮瓣成活率高；移植的耳軟骨被耳后乳突皮瓣覆蓋，有充足的血運(yùn)保證，遠(yuǎn)期軟骨的吸收率較低。乳突區(qū)皮膚較薄，皮下脂肪少，厚薄適宜，膚色與耳輪一致，符合醫(yī)學(xué)美學(xué)原則；術(shù)后乳突區(qū)切口在耳后，瘢痕隱蔽不明顯。

術(shù)式的注意事項(xiàng)：所取的耳舟軟骨應(yīng)距離耳輪1.0 cm左右，這樣不會(huì)造成健側(cè)耳輪的變形，切口瘢痕隱蔽不明顯；由于耳舟軟骨的面積有限，所以此方法不適用于外耳輪伴有對(duì)耳輪及其他耳郭缺損的患者；取下的耳舟軟骨和缺損緣軟骨要固定牢靠；術(shù)中皮瓣要嚴(yán)格止血，防止因血腫形成而導(dǎo)致皮瓣感染、壞死，引起移植的軟骨液化吸收；對(duì)于耳后無發(fā)區(qū)較少的患者，形成的包埋軟骨的皮瓣帶有毛囊要給予破壞，避免修復(fù)的耳輪上有毛發(fā)生長。此術(shù)式的缺點(diǎn)為：手術(shù)為Ⅱ期手術(shù)，周期較長；耳后乳突區(qū)可用皮膚范圍有限，不適用耳后乳突區(qū)瘢痕嚴(yán)重的患者。

采用對(duì)側(cè)耳舟軟骨游離移植聯(lián)合耳后乳突皮瓣，修復(fù)長段耳輪缺損，具有外形好，瘢痕不明顯，再造耳與健側(cè)基本對(duì)稱的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 康深松, 張棟益, 劉宏建, 等. 耳后乳突皮瓣二期修復(fù)外傷后耳輪部分缺損[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012,47(6):491-492.

[2] 于曉波, 蔣海越, 莊洪興, 等. 耳后擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨移植修復(fù)耳輪部分缺損[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2011,20(3):377-379.

[3] 袁兆昌, 胡海波, 王 赟, 等. 改良耳后皮瓣修復(fù)耳廓缺損[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2006,20(7):742.

[4] Majumdar A, Townend J. Helix rim advancement for reconstruction of marginal defects of the pinna[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2000,38(1):3-7.

[5] Taylor JM, Rajan R, Dickson JK, et al. Maintaining ear aesthetics in helical rim reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(3):318-322.

[6] Reddy LV, Zide MF. Reconstruction of skin cancer defects of the auricle[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2004,62(12):1457-1471.

[7] Zilinsky I, Cotofana S, Hammer N, et al. The arterial blood supply of the helical rim and the earlobe-based advancement flap (ELBAF): a new strategy for reconstructions of helical rim defects[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(1):56-62.

[8] Mahajan AL. Helix reconstruction with wedge resection in the right place[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(1):125-127.

[9] Ellabban MG, Maamoun MI, Elsharkawi M. The bi-pedicle post-auricular tube flap for reconstruction of partial ear defects[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(6):593-598.

[10] Kang SS, Zhang DY, Liu HJ, et al. Reconstruction of segmental ear helix defect with post-auricular skin flap[J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2012,47(6):491-492.

[11] Heinz MB, H?olzle F, Ghassemi A. Repairing a non-marginal full-thickness auricular defect using a reversed flap from the postauricular area[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014,Nov 20.

[12] Hu J, Zhang Q, Zhang Y, et al. Partial helix defect repair by use of postauricular advancement flap combined with ipsilateral conchal cartilage graft[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014,67(8):1045-1049.

[13] Oztürk S, Sengezer M, Zor F. Reconstruction of acquired partial auricular defects by porous polyethylene implant and superficial temporoparietal fascia flap in adult patients[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(6):1349-1357.

[14] 蔡 震, 游曉波. 軟骨植入與局部皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合修復(fù)再造耳郭耳輪切跡的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(4):239-240.

Repair of long helix defect by free grafting of the contralateral scaphoid fossa cartilage combined with postauricular skin flap

LIUYing-ying,WUXiao-wei.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the method and the application of repairing long helix defect by free grafting of the contralateral scaphoid fossa cartilage combined with postauricular skin flap. Methods Since Mar. 2009, 14 cases repaired by the contralateral scaphoid fossa cartilage combined with postauricular skin flap. The contralateral scaphoid fossa cartilage was harvested primarily to form the helix and then the flap was cut to repair secondarily. Results After a routinely follow-up of 3 to 12 mouths, 14 flaps survived completely without any complications, like blood disorder, infection and necrosis. The reconstructed helixes were good with clear contour, slight scar and symmetry to the healthy ones, the thickness and color of it was almost the same with peripheral skin. Conclusion The method of repairing long helix defect by the contralateral scaphoid fossa cartilage combined with postauricular skin flap has these advantages of good appearance and slight scar, symmetry to the healthy ones. It is worthy of clinical expansion.

Scaphoid fossa cartilage; Helix defect; Ear reconstruction

430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科

劉迎迎(1989-)，女，江蘇人，碩士研究生.

吳小蔚，430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：69plastic@gmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.003

R622

A

1673-7040(2015)04-0200-03

2014-10-21)