喬湘婷

非融合coflex系統(tǒng)是一種治療腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)微創(chuàng)治療方法，該棘突間裝置穩(wěn)定了術(shù)中減壓后引起的椎體不穩(wěn)，coflex植入系統(tǒng)的臨床應(yīng)用前景廣闊，為退變性腰椎狹窄患者提供了一種安全有效的治療方法。我院在2012年10～2013年10月采用非融合coflex系統(tǒng)治療退變性椎間盤(pán)狹窄L3～5共12例，手術(shù)過(guò)程順利，臨床效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者12例，男2例，女10例。年齡56～80歲，平均68歲。病程3～12個(gè)月。病變部位 L3～42例，L4～510例。均有腰痛、下肢反射痛、肢體麻木及感覺(jué)減退，影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎間盤(pán)狹窄。12例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為3～4 h，未發(fā)生手術(shù)中和手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，12腰椎活動(dòng)良好，X線(xiàn)平片及CT掃描示腰椎穩(wěn)定性未見(jiàn)異常。

2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腰部常規(guī)消毒、鋪單，以患椎為中心取后正中入路切口6～10 cm切開(kāi)皮膚，用電刀切開(kāi)皮下組織及筋膜，沿棘突兩側(cè)緊貼骨膜切開(kāi)骶棘肌，直至橫突外緣。用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突，從椎板上剝離椎旁肌肉，保留關(guān)節(jié)囊。游離棘上韌帶，將棘上韌帶和對(duì)側(cè)的筋膜、肌肉一起牽開(kāi)切除棘韌帶。椎板咬鉗(大、中、小)適當(dāng)清理棘突邊的骨贅。切除黃韌帶，髓核咬鉗(大、中、小)清理椎間盤(pán)，進(jìn)行微創(chuàng)減壓，解除各處對(duì)神經(jīng)根的壓迫。在椎管及側(cè)隱窩狹窄成功減壓后，適當(dāng)撐開(kāi)棘突間隙。將試模灰、黃、綠、紅、藍(lán)(8，10，12，14，16)依次放入間隙選出最合適型號(hào)，用骨錘固定。C型臂X光機(jī)透視，位置正確時(shí)植入coflex系統(tǒng)，用打孔鉗在棘上韌帶打兩個(gè)孔。巾鉗打透穿過(guò)的孔。圓針7號(hào)線(xiàn)將棘旁肌肉縫至棘上韌帶。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下證實(shí)植入的coflex系統(tǒng)位置好，固定牢靠。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置明膠海綿防止粘連。放置16號(hào)普通導(dǎo)尿管逐層縫合切口，外貼敷料即可。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 coflex系統(tǒng)固定術(shù)是我院開(kāi)展的新術(shù)式，患者及家屬對(duì)此缺乏了解，因此，巡回護(hù)士在術(shù)前訪視過(guò)程中要主動(dòng)向患者及家屬介紹手術(shù)方法、手術(shù)體位及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性和成功率。了解患者心理活動(dòng)，評(píng)估患者的心理需求，制定周密的護(hù)理計(jì)劃，使患者了解術(shù)前注意事項(xiàng)，了解手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的情況，消除陌生感及恐懼感，要安慰、鼓勵(lì)患者，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)疾病治療的信心，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

3.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員及工作人員的出入。室溫在22～26℃，濕度50% ～60%。

3.1.3 手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備骨科器械、腰椎器械、coflex廠家器械、高頻電刀、C型臂X線(xiàn)機(jī)、骨蠟、明膠海綿、雙極電凝等，連接好所有要用的儀器設(shè)備，仔細(xì)檢查各種儀器功能運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

3.1.4 體位準(zhǔn)備 準(zhǔn)備俯臥位專(zhuān)用頭枕、手臂支架、胸枕、髂部專(zhuān)用軟枕、膝部墊圈兩個(gè)、踝部圓枕。使患者腹部懸空，避免腹腔靜脈受壓，便于顯露神經(jīng)根與突出椎間盤(pán)，減少創(chuàng)面出血［1］。

3.1.5 術(shù)中配合 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求安置側(cè)臥位或俯臥位。方法:(1)側(cè)臥位。健側(cè)位向上，腋窩處墊一軟枕，避免壓迫臂叢神經(jīng)。兩腿并攏屈髖屈膝，使腰椎后凸。側(cè)臥位缺點(diǎn)是術(shù)野小、視野小，適用于癥狀輕只需開(kāi)窗減壓者，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少。(2)俯臥位。頭偏向一側(cè)，在手術(shù)床的相應(yīng)部位安置好手臂支架，雙上肢自然彎曲手頭兩側(cè)，墊胸枕使腹部懸空而不直接接觸手術(shù)臺(tái)，以利于呼吸及腹腔靜脈回流。雙足部墊踝部圓枕，使踝部自然彎曲下垂，負(fù)極板貼于大腿肌肉豐富的地方，膝關(guān)節(jié)外用約束帶約束。該體位缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較側(cè)臥位大，出血相對(duì)較多，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露充分，視野清晰，易在平衡位置植入coflex，俯臥位主要用于腰椎管中央管狹窄癥［2－4］。(3)防止眼受損。一些患者全麻后眼瞼不閉合，長(zhǎng)時(shí)間角膜暴露會(huì)造成角膜干躁，患者術(shù)后明顯不適，并增加角膜受損的機(jī)會(huì)，在實(shí)施麻醉后，給患者眼涂紅霉素眼膏后貼合眼瞼，每次調(diào)整頭部位置后，都要檢查眼球是否受壓，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，保持輸液及吸引器通暢，正確執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助術(shù)中C型臂X線(xiàn)透視，嚴(yán)格監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)操作。協(xié)助麻醉醫(yī)師拔管，保持呼吸道通暢，患者蘇醒后協(xié)助返回病房。實(shí)行床頭交班。

3.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前30 min洗手，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。根據(jù)手術(shù)步驟正確傳遞手術(shù)器械，做好術(shù)中無(wú)菌操作，C型臂X線(xiàn)機(jī)用無(wú)菌保護(hù)套覆蓋，移動(dòng)機(jī)器時(shí)在切口上方加蓋無(wú)菌單，器械護(hù)士撤單時(shí)手套不能觸及鋪單外側(cè)，保持切口區(qū)域不被污染，植入coflex系統(tǒng)前應(yīng)選擇合適型號(hào)的試模UP端朝頭側(cè)，在植入coflex系統(tǒng)時(shí)要先用撐開(kāi)器將對(duì)應(yīng)規(guī)格的非融合coflex系統(tǒng)撐開(kāi)。將2個(gè)翼狀突起夾在頭尾端的棘突上然后植入U(xiǎn)型棘突間鈦合金材料。用閉合器略微咬緊兩翼，以達(dá)到更好的穩(wěn)定性［5］。由于術(shù)野較小，器械護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中均應(yīng)與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品，防止遺漏。打開(kāi)椎板尤其關(guān)節(jié)突時(shí)出血較多，需要準(zhǔn)備明膠海綿壓迫止血，體積不可過(guò)大，切除椎板時(shí)骨面滲血可用骨蠟止血，雙極電凝的電熱僅僅作用于兩點(diǎn)之間，可有效減少組織損傷。

4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1周內(nèi)隨訪，指導(dǎo)患者行腰背肌和下肢的功能鍛煉，可利用三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法。疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)，可佩戴定制的支具下床活動(dòng)，3個(gè)月后解除支具。定期復(fù)查。

5 小結(jié)

非融合coflex系統(tǒng)固定術(shù)與傳統(tǒng)的脊柱融合術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì):(1)微創(chuàng)操作，手術(shù)時(shí)間短。(2)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單。(3)保留了脊柱運(yùn)動(dòng)功能并維持脊柱原有的穩(wěn)定性。(4)安全性提高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

［1］ 曾述強(qiáng)，張功林，葛寶豐，等.腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床定位與手術(shù)方式選擇(附32例報(bào)告)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11(2):112－113.

［2］ 余將明，朱云榮，許 鵬，等.Coflex內(nèi)固定術(shù)與PLIF術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效對(duì)比［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(11):885－888.

［3］ 何齊芳，周少波，李 民，等.Coflex非融合固定術(shù)棘突間固定治療腰椎管狹窄的臨床觀察［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(2):140－142.

［4］ 王石磊，孫 燕，谷增泉.伴椎管狹窄的腰椎滑脫36例臨床分析［J］.中國(guó)臨床研究，2010，21(10):262 －263.

［5］ 楊喜旺，鄭 稼，劉 槃，等.單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎屈曲壓縮型骨折27例臨床分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(9):926 －928.