1例重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎患者的急救與護(hù)理

王鈺煒 王麗竹

王鈺煒:女，本科，主管護(hù)師

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種急性特異性感染，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣［1］。臨床上重癥破傷風(fēng)指Ablett Ⅲ/Ⅳ級，此型病情兇險(xiǎn)，治療棘手且病死率高［2］。結(jié)核性腦膜炎起病隱匿，為結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥［3］，治療不及時(shí)或出現(xiàn)昏迷的患者，病死率接近50%［4］。臨床上，重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎的病例少見，病情復(fù)雜，癥狀兇險(xiǎn)，護(hù)理難度大。我科收治1 例重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎患者，經(jīng)早期行預(yù)防性氣管插管、淺插法密閉式吸痰、持續(xù)抽搐的管理、鎮(zhèn)靜評估等措施后康復(fù)出院，現(xiàn)將急救護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，59 歲，2014年1月12 因右足外傷皮膚破潰2周、畏寒發(fā)熱1 周入院，診斷重癥破傷風(fēng)。入院時(shí)神志淡漠，GCS 評分7 分，口齒含糊，牙關(guān)緊閉，坐位時(shí)上身、手臂、面肌不自主抽動(dòng)，有角弓反張，出汗明顯，右足背有2 cm×2 cm 結(jié)痂傷口，略發(fā)紅，無滲液，T 36．0 ℃，HR 95 次/min，BP 88/59 mmHg，R 20 次/ min，SpO299%。醫(yī)囑予接觸隔離、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、大劑量破傷風(fēng)抗毒素(5100 IU)對抗治療，常規(guī)使用抗炎、升壓、鎮(zhèn)靜、護(hù)胃、化痰、營養(yǎng)等對癥支持治療?；颊叽稳粘霈F(xiàn)全身震顫、牙關(guān)緊閉伴屏息現(xiàn)象，立即行預(yù)防性氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，加用人破傷風(fēng)免疫球蛋白治療及鎮(zhèn)靜。腰穿檢查:顱內(nèi)壓為300 mmH2O，予甘露醇及甘油果糖交替脫水治療。腦脊液報(bào)告顯示:蛋白439 mg/dl，氯化物115 mmol/L，糖2．02 mmol/L，ADA 15 U/L，請結(jié)核科會診考慮結(jié)核性腦膜炎，聯(lián)合使用鏈霉素、異煙肼、利福平抗結(jié)核治療。患者治療6 d 后意識轉(zhuǎn)清，呼之能睜眼，RASS 評分為-1分，自主呼吸平穩(wěn)，體溫、血壓、氧飽和度維持在正常范圍，繼續(xù)使用抗結(jié)核及抗破傷風(fēng)藥物。2 周后停用鎮(zhèn)靜藥物并撤機(jī)成功，于住院19 d 后治愈出院。

2 急救與護(hù)理

2．1 早期預(yù)防性氣管插管 重癥破傷風(fēng)死亡原因中呼吸道窒息居首位，因此保持氣道通暢尤為重要。早期人工氣道的建立，不僅便于清除呼吸道分泌物，還能防止喉痙攣引起的窒息。本例患者入院時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌不自主抽動(dòng)，伴角弓反張，立即床邊備呼吸皮囊及氣管插管用品，嚴(yán)密觀察呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度，防止呼吸衰竭及窒息。患者次日出現(xiàn)呼吸屏息，當(dāng)時(shí)血氧飽和度98%，即刻行預(yù)防性氣管插管，予人工呼吸機(jī)輔助呼吸，為患者提供了良好的通氣保證，后期病情穩(wěn)定后，逐漸減少人工通氣的頻率并監(jiān)測血?dú)夥治?，最后成功撤機(jī)。

2．2 淺插法密閉式吸痰護(hù)理 本例患者為重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎，研究表明［5］，深部吸痰可以明顯誘導(dǎo)刺激性咳嗽，進(jìn)而升高顱內(nèi)壓，淺插法吸痰對顱內(nèi)壓影響?。?］，因此采用淺插法密閉式吸痰。我們通過聽診痰鳴音和觀察血氧飽和度指標(biāo)相結(jié)合確定吸痰的時(shí)機(jī)，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，根據(jù)氣管插管的深度，將吸痰管頭端深度保持在氣管插管內(nèi)部最前端，對患者刺激小，可避免陣發(fā)性痙攣［7］，整個(gè)吸痰操作在密閉條件下進(jìn)行，避免了分泌物噴出時(shí)對人、物及環(huán)境的污染，有效避免了交叉感染及院內(nèi)感染的發(fā)生，并明顯減少了操作者被污染機(jī)會，提高了護(hù)理工作的安全性［8］。

2．3 持續(xù)抽搐的管理 患者入院時(shí)診斷為重癥破傷風(fēng)，有角弓反張及肌肉陣發(fā)性痙攣現(xiàn)象，護(hù)士在觀察抽搐發(fā)作的頻率及形式時(shí)發(fā)現(xiàn)患者還存在著持續(xù)性的肌肉震顫和頸項(xiàng)強(qiáng)直，而且在休克糾正的情況下，患者仍意識淡漠，立即將觀察到的情況報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)囑立即鎮(zhèn)靜后行腰穿檢查，結(jié)果顯示該患者合并有結(jié)核性腦膜炎，加用抗結(jié)核藥物治療后，繼續(xù)觀察患者抽搐情況并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)患者肌肉震顫現(xiàn)象減輕，在治療6 d后意識轉(zhuǎn)清，7 d 后肌肉震顫現(xiàn)象消失。

2．4 鎮(zhèn)靜的評估 患者早期抽搐發(fā)作頻繁，必須進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但是鎮(zhèn)靜藥物的使用在抑制抽搐發(fā)作的同時(shí)也影響了對患者意識及瞳孔的評估。由于該患者顱內(nèi)壓高達(dá)300 mmH2O，隨時(shí)有發(fā)生腦疝的可能，需要嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔變化，防止鎮(zhèn)靜過深。本例采用咪噠唑侖50 mg 微泵維持2 ～5 mg/h，隨意識情況調(diào)整，我們采用了RASS 鎮(zhèn)靜程度評分表定時(shí)對意識進(jìn)行評估，結(jié)合瞳孔情況調(diào)整咪噠唑侖的用藥速度，在最大限度控制抽搐發(fā)作并保留自主呼吸的情況下，將患者的意識狀態(tài)維持在RASS 評分-1 ～-2 分，患者雖有偶發(fā)的肌肉震顫，但無人機(jī)對抗、腦疝發(fā)生。

2．5 特殊藥物的用藥觀察與護(hù)理 本例患者使用大劑量破傷風(fēng)抗毒素(5100 IU)和人破傷風(fēng)免疫球蛋白(1500 IU)，極易發(fā)生過敏反應(yīng)。因此我們在用藥前后應(yīng)仔細(xì)觀察有無皮疹出現(xiàn)，用藥過程中嚴(yán)密生命體征，防止過敏反應(yīng)發(fā)生。患者應(yīng)用的鏈霉素和異煙肼可引起聽神經(jīng)及視神經(jīng)損害，在患者意識恢復(fù)后及時(shí)評估視力及聽力情況，隨后定期評估，本例患者無視力、聽力受損現(xiàn)象。

2．6 加強(qiáng)安全護(hù)理 患者有頻繁發(fā)作的全身肌肉陣發(fā)性痙攣及角弓反張，因此入院后及時(shí)予以保護(hù)性約束，抽搐時(shí)口腔內(nèi)置壓舌板防止舌咬傷，觀察約束部位的皮溫、肢體活動(dòng)，及時(shí)調(diào)整約束帶的松緊度，防止醫(yī)源性損傷，同時(shí)要加用床欄以防止墜床。

2．7 全面的消毒隔離措施 將患者安置于單間，病室遮光、安靜，進(jìn)行接觸隔離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出戴外科口罩，穿隔離衣，行氣管插管時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩，防止體液噴濺，操作前后加強(qiáng)手衛(wèi)生。

2．8 出院指導(dǎo) 近年來破傷風(fēng)的感染原因日益增多和隱蔽，部分病例臨床表現(xiàn)亦不典型［9］，為急診救治帶來了較大困難，因此對于表淺傷口應(yīng)慎重處理，及早明確診斷。本例患者入院時(shí)傷口已結(jié)痂且較表淺，追問病史得知患者為搬運(yùn)工人，2 周前右足皮膚擦傷后未予重視，無消毒處理，仍繼續(xù)穿膠鞋上班直至發(fā)病，人為地給創(chuàng)面提供了密閉無氧的環(huán)境，為破傷風(fēng)感染創(chuàng)造了條件。因此，宣教患者與家屬應(yīng)重視表淺傷口，傷口一旦產(chǎn)生，必須進(jìn)行消毒，并觀察傷口的進(jìn)展，防止病情進(jìn)一步惡化。

3 小 結(jié)

重癥破傷風(fēng)合并結(jié)核性腦膜炎的病例臨床較為少見，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，變化快，要求護(hù)士在急救護(hù)理中有預(yù)見性地進(jìn)行觀察，提供個(gè)性化護(hù)理，要針對患者實(shí)際存在的護(hù)理問題，采取針對性的護(hù)理措施，并且護(hù)士要有豐富的多學(xué)科知識，主動(dòng)觀察病情，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，才能收到良好的護(hù)理效果。

［1］楊貴淑．破傷風(fēng)的急救與護(hù)理［J］．中外健康文摘，2012，9(29):314-315．

［2］黃 禎．重癥成人破傷風(fēng)的救治與護(hù)理分析［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(15):74-75．

［3］王艷芳，王燕平．結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(9):1139-1140．

［4］顧旭東，孫海晨．結(jié)核性腦膜炎的診治［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(18):1623-1625．

［5］Bilotta F，Branca G，Lam A．et al．Endotracheal lidocaine in preventing endotracheal auctioning-induced changes in cerebral hemadynamics in patients with severe head trauma［J］．Neurocrit Care，2008，8(2):241-246．

［6］胡亞玲，王海燕．不同吸痰深度對重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓力的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47(1):37-39．

［7］黃秀金．成人重癥破傷風(fēng)的護(hù)理進(jìn)展［J］．內(nèi)科，2011，6(3):272-274．

［8］馬勝春，馬 亭．密閉式吸痰管的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(5):101-103．

［9］戴強(qiáng)生，汪維生，王維平，等．破傷風(fēng)56 例急救分析［J］．急診醫(yī)學(xué)，2000，9(2):119-120．