蔡麗 何麗 楊莉萍

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血的療效觀察

蔡麗 何麗 楊莉萍

鼻出血； 鼻內(nèi)鏡； 止血；治療

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，也是當(dāng)前一種較為嚴(yán)重的疾病，尤其是鼻出血的定位診斷及治療方法，一直是耳鼻喉科診治的難點(diǎn)課題之一，其中，對(duì)于鼻出血的部位難以把握和精確定位，特別是反復(fù)性鼻出血，更加具有一定的治療難度，近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，采用鼻內(nèi)鏡下的治療方法，取得了一定的治療效果[1，2]。鼻出血原因很多，可由鼻腔鼻竇疾病引起，也可由全身性疾病引起，單純治療是以前、后鼻孔填塞止血，但填塞常有較大盲目性，及填塞后仍出血不止等缺點(diǎn)，通過(guò)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐步提高，在鼻內(nèi)鏡下查找出血點(diǎn)，并予以微波凝固止血，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008至2012年收治的92例鼻出血患者，男58例，女34例；年齡20～76歲，平均48歲；其中入院前在外院或本院已行次以上前鼻孔填塞或前、后鼻孔填塞無(wú)效者58例，填塞1次者34例，伴高血壓病例60例，糖尿病病例8例，均無(wú)血液系統(tǒng)疾病。出血部位：右鼻腔出血者52例，左鼻腔出血者40例，其中鼻中隔黎氏區(qū)34例,占36.9%，嗅裂區(qū)24例,占26.2%，下鼻道后穹窿14例,占15.2%，中鼻甲根部附著處12例,占13.1%，下鼻甲游離緣轉(zhuǎn)折處6例,占6.5%，鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血2例,占2.1%。

1.2 治療方法 選用德國(guó)STORZ鼻內(nèi)鏡0°、30°及冷光源、電視成像系統(tǒng)，WB-100C型多功能微波治療儀，其輸出功率為30W?；颊呷⊙雠P位，安慰患者緊張心理，使情緒平穩(wěn)。在鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因腎上腺素棉片作雙鼻腔收斂及麻醉，并用1%利多卡因于中鼻甲后端附著處行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉(出血時(shí)不易行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，可以在鼻內(nèi)鏡觀察的范圍內(nèi)行局部浸潤(rùn)麻醉以減輕出血及緩解疼痛)，鼻內(nèi)鏡下沿從鼻底到鼻頂?shù)捻樞驒z查，依次檢查鼻底部(鼻中隔黎氏區(qū))、下鼻道后穹窿、下鼻甲游離緣轉(zhuǎn)折處、嗅裂區(qū)、中鼻甲根部附著處等。出血點(diǎn)多曾紅色小結(jié)節(jié)樣突起，用吸引器輕觸即可引起出血，明確出血部位后，一般采用微波電凝止血，創(chuàng)面放置涂有紅霉素軟膏的可吸收的止血綾，既保護(hù)創(chuàng)面又預(yù)防感染。如出血點(diǎn)在鼻中隔棘突下方或后方時(shí)，行微波電凝及填塞較難，可急行鼻中隔矯正手術(shù)后再行鼻腔填塞壓迫止血。對(duì)年齡偏高、耐受力查，配合不好的患者，可在全麻下行鼻內(nèi)鏡檢查及止血。

2 結(jié)果

92例鼻出血患者，經(jīng)一次治愈89例(96.7%，包括1例患者鼻中隔偏曲嚴(yán)重，電凝及填塞止血效果不好，急行鼻中隔矯正術(shù)后填塞止血。2次治愈3例(3.3%)，總有效率100%，隨訪1～3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，亦無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)病，也是急癥的難點(diǎn)之一，在以往采用凡士林紗條行前、后鼻孔填塞的方法壓迫止血治療，這樣給患者帶來(lái)過(guò)多的痛苦及并發(fā)癥。從本研究的整體分析情況得出，采用鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血，療效顯著，總有效率達(dá)100%，是治療鼻出血的理想治療方法。

鼻出血同時(shí)又是耳鼻喉科的急癥之一，如果鼻腔出血較多，沒(méi)有得到及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。鼻出血常見(jiàn)的原因有有局部因素和全身因素兩大類[3]。局部因素為主，主要是鼻-鼻竇疾病，包括：(1)鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折，鼻腔異物等。(2)各種鼻腔和鼻竇的非特異性或特異性感染。(3)鼻中隔病變：如：鼻中隔偏曲、粘膜糜爛潰瘍或穿孔。(4)鼻腔和鼻竇的良惡性腫瘤：如：鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤，鼻-鼻竇癌或鼻咽癌。全身因素主要是：(1)急性發(fā)熱性傳染?。喝缌鞲校鲅獰?，麻疹鼻白喉等。(2)心血管疾?。喝纾焊哐獕?，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一過(guò)性動(dòng)脈壓升高而發(fā)生鼻出血。(3)血液?。喝纾貉巡　籽?、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。(4)營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏，維生素C、K、P或鈣缺乏、使毛細(xì)血管壁脆性和通透性增加。(5)肝、腎等慢性疾病，導(dǎo)致凝血障礙。(6)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，多見(jiàn)于兒童。以上不同原因的鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)，出血量多少不一，以往多采用前、后鼻孔凡士林紗條填塞[4]，其止血弊端在于：(1)鼻腔黏膜經(jīng)反復(fù)填塞引起糜爛，不易愈合，導(dǎo)致再次繼發(fā)出血及鼻腔粘連。(2)患者痛苦，增加恐懼心理。(3)合并高血壓患者，因鼻腔填塞引起缺氧致血壓偏高，造成再次血管搏動(dòng)性出血。(4)糖尿病患者，因血糖偏高，末梢神經(jīng)改變，填塞后傷口不易愈合，感染系數(shù)大。

對(duì)待鼻出血的患者，首先應(yīng)對(duì)患者情況、出血原因及解剖異常進(jìn)行客觀而全面的評(píng)估，有條不紊地選擇合適的治療措施并進(jìn)行分級(jí)處理，切勿盲目止血而加重患者的痛苦。鼻出血的治療關(guān)鍵是明確出血部位，迅速止血。這就要求耳鼻喉醫(yī)師一定要熟悉鼻腔血供及臨床的易出血區(qū)。鼻腔血供主要來(lái)自頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，中鼻甲下緣以上區(qū)域主要由頸內(nèi)動(dòng)脈的分支篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈供應(yīng)，篩前動(dòng)脈較粗，供應(yīng)鼻中隔的前上部及中部、額竇、前組篩竇及鼻腔外側(cè)壁的上部；篩后動(dòng)脈細(xì)小，供應(yīng)后組篩竇、鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的后上部[5]。因此，臨床上嗅區(qū)的出血多為篩前動(dòng)脈，鼻中隔后上部出血多為篩后動(dòng)脈，鼻腔外側(cè)壁的出血多為頸外動(dòng)脈終支蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈。鼻腔外側(cè)壁后方鄰近鼻咽處有淺表擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，為鼻腔后部出血的好發(fā)部位。兒童及青少年的出血部位多在鼻中隔前下方，該部位出血易被發(fā)現(xiàn)，容易止血。而中老年主要的出血部位在嗅溝、中鼻甲、中鼻道、鼻腔后端等隱蔽部位，不易發(fā)現(xiàn)，而鼻內(nèi)鏡具有視野清晰、寬廣、多角度，管腔細(xì)，可以觀察到鼻腔及鼻咽部的各個(gè)部位，從而減少診治的盲目性。微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間達(dá)到高溫，使組織蛋白凝固，血管閉塞，起到凝固止血的目的[6]。兩者結(jié)合應(yīng)用可使鼻出血的治療達(dá)到微創(chuàng)、精確、迅速、安全有效的目的。鼻內(nèi)鏡下微波治療鼻出血有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：(1)微波能熱凝血達(dá)到止血效果，且不會(huì)發(fā)生碳化，不形成煙霧，止血效果比激光止血更好。(2)微波能避免鼻粘膜損傷，不會(huì)造成局部粘膜糜爛擦傷等。(3)微波電凝后痂皮不易脫落。但鼻內(nèi)鏡下微波治療鼻出血也存在一定的局限性：(1)鼻腔黏膜急性炎癥期，黏膜脆性高，易出血、糜爛，不易止血；(2)鼻腔黏膜糜爛面積大，無(wú)法明確出血點(diǎn)；(3)血管斷端粗，出血過(guò)于洶涌，微波熱凝無(wú)效；(4)鼻腔腫瘤組織引起的出血，局部微波熱凝無(wú)效；(5)血小板減少引起的鼻腔粘膜彌漫性滲血，需先填塞壓迫止血再行原發(fā)病治療。

在鼻內(nèi)鏡下微波治療鼻出血應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)鼻中隔黎氏區(qū)的出血灶，微波電凝時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，探頭深度適當(dāng)，以免引起鼻中隔穿孔，尤其是糖尿病患者，更應(yīng)注意術(shù)后感染，鼻中隔膿腫、軟骨壞死、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。(2)對(duì)嗅裂區(qū)出血點(diǎn)位置偏高，電凝時(shí)避免損傷嗅神經(jīng)，引起患者嗅覺(jué)障礙。(3)處理下鼻甲前端出血點(diǎn)時(shí)，避免損傷鼻淚管開(kāi)口，引起溢淚。(4)對(duì)于高血壓病患者，應(yīng)積極降壓、鎮(zhèn)靜治療，預(yù)防腦血管意外的發(fā)生。(5)對(duì)全身疾病引起的鼻出血，在微波電凝止血后仍積極治療原發(fā)病。(6)對(duì)維生素缺乏或營(yíng)養(yǎng)障礙引起的鼻出血，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食多樣化，補(bǔ)充相應(yīng)缺乏的維生素。

鼻出血的治療方法很多，包括填塞，燒灼、冷凍、激光、射頻、氣囊、水囊壓迫、止血材料壓迫、選擇性血管栓塞、相關(guān)血管結(jié)扎等[7]。鼻內(nèi)鏡用于治療鼻出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能清晰地觀察鼻腔諸壁及鼻咽部等結(jié)構(gòu)，有利于尋找鼻腔出血點(diǎn)；(2)可在直視下予電凝等有效手段準(zhǔn)確止血，避免了盲目填塞所帶來(lái)的鼻腔黏膜損傷；(3)消除鼻腔內(nèi)盲點(diǎn)，在吸引器的配合使用下，對(duì)一些活動(dòng)性鼻出血也可進(jìn)行有效治療；(4)對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變，還可同時(shí)取材進(jìn)行活檢，以明確其病理性質(zhì)及具體類型。鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血關(guān)鍵在于提高檢查的陽(yáng)性率和作出適當(dāng)?shù)奶幚?。鼻?nèi)鏡下治療亮度高、視野廣闊，顯示器下圖像放大清晰，檢查對(duì)鼻腔出血點(diǎn)的診斷大大提高，直視下通過(guò)微波電凝出血點(diǎn)止血，具有診斷和治療的雙重優(yōu)越性，可以明顯減少并發(fā)癥，易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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3 黃選兆,汪吉寶,孔維佳主編.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.124.

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5 常濤，金建平，楊建明.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血85例療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,6:36.

6 黎志輝,梁建剛.鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血156例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21:40.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.043

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院耳鼻喉科

R 619.1

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1002-7386(2014)13-2021-02

2013-12-26)