朱棟華 趙 楊 范剛啟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

頭針、體針聯(lián)合治療卒中研究現(xiàn)狀※

朱棟華 趙 楊△范剛啟1

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，江蘇 南京 210029)

頭針；針刺療法；卒中

卒中在我國具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點，是危害人類健康的常見病。近年來，針灸治療卒中在臨床廣泛應(yīng)用，治療方案多樣化，臨床報道均有較好效果。其差異主要體現(xiàn)在取穴、針法及刺激量等方面。茲將近年來頭針、體針聯(lián)合治療卒中研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 取穴特點

1.1 頭針取穴特點 頭針療法作為一種專門療法，在20世紀50—70年代相繼出現(xiàn)了方云鵬、焦順發(fā)、湯頌延、陳克彥等頭針流派。上述各頭針流派在治療卒中方面有著廣泛應(yīng)用，皆取得了較好療效。目前，臨床治療卒中常用的頭針取穴有以大腦生理解剖為基礎(chǔ)的焦氏頭針(分為感覺區(qū)、運動區(qū)、平衡區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、足運感區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)、暈聽區(qū)、運用區(qū)、視區(qū)、胃區(qū)、胸腔區(qū)、生殖區(qū)等)[1]、國際標準頭針[2]及靳氏顳三針(顳1針為耳尖直上入發(fā)際2寸處，顳2、3針為顳1針同一水平線前后旁開1寸的點)[3]等。結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，江鋼輝等[4]創(chuàng)造了CT定位頭針，以 CT所示病灶在頭皮的相應(yīng)投射區(qū)進行圍針治療，方向皆刺向投射區(qū)的中心，且可隨著病灶的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量具體運用，更具有針對性，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。李繼英等[5]結(jié)合中醫(yī)針灸理論及多年臨床實踐，融入顱腦功能定位的體表投影、顱骨的組成分布、顱內(nèi)動脈的走行特點等多家現(xiàn)代頭針取穴特點，創(chuàng)立通腦活絡(luò)針刺法，其特色及優(yōu)勢可概括為：①優(yōu)選并重用頭部腧穴或穴線針刺，形成頭部針刺立體網(wǎng)絡(luò)；②頭針與體針聯(lián)合應(yīng)用，中樞及周圍部位聯(lián)合針刺，既作用于病變中樞，又作用于癥狀部位；③盡早針刺等。整合了各家頭針的特點及優(yōu)勢，較大程度地提高了卒中的治療效果。

1.2 體針取穴特點 其取穴特點可大致分為陽經(jīng)取穴、陰經(jīng)取穴、陰陽經(jīng)穴聯(lián)合取穴、健患側(cè)穴交替和督脈取穴等。

1.2.1 陽經(jīng)取穴 應(yīng)用較為廣泛。梁永瑛[6]檢索分析針灸治療卒中后痙攣性偏癱為主的文獻52篇發(fā)現(xiàn)，卒中痙攣性偏癱的經(jīng)穴選用主要集中在手足少陽經(jīng)、手陽明經(jīng)及足太陽經(jīng)4條經(jīng)脈。選上肢取陽經(jīng)穴可根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)來解釋，上肢痙攣主要為屈肌痙攣模式，刺激拮抗肌側(cè)的陽經(jīng)穴位，可增強伸肌肌力，協(xié)調(diào)和平衡主動肌和拮抗肌之肌張力，抑制及控制痙攣，促使正常運動模式的恢復(fù)[7]。

1.2.2 陰經(jīng)取穴 以“醒腦開竅”針刺法為代表，取穴以督脈及陰經(jīng)穴為主。當(dāng)卒中患者出現(xiàn)上肢屈肌和下肢伸肌的協(xié)同作用時，應(yīng)盡早針刺上肢屈肌，即手三陰經(jīng)，可盡早誘發(fā)分離動作[8]。呂慧青等[9]認為，卒中后由弛緩性偏癱向痙攣性偏癱移行，正是病位由四肢三陽經(jīng)向三陰經(jīng)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。對痙攣性偏癱的治療，依據(jù)《靈樞·壽天剛?cè)帷贰安≡陉栔幷?，刺陰之?jīng)”的記載，陽之陰，即指筋脈，故治療痙攣性偏癱取陰經(jīng)穴位治療。穴位的選取主要依據(jù)三陰經(jīng)穴位主治及臨床經(jīng)驗，不應(yīng)再固守“治痿獨取陽明”之法。

1.2.3 陰經(jīng)穴與陽經(jīng)穴聯(lián)合 中醫(yī)學(xué)認為，卒中后肢體的痙攣狀態(tài)與身體陰陽失衡有關(guān)，卒中早期肌張力低，沒有隨意收縮，此時針刺上肢陰經(jīng)、下肢陽經(jīng)腧穴，可提高神經(jīng)興奮度，促使神經(jīng)傳導(dǎo)束殘存的功能充分發(fā)揮作用。隨著病情的進展，拮抗肌力量逐漸強大起來，肌張力逐漸增高，運動功能尚不能正常進行，針刺上肢陽經(jīng)、下肢陰經(jīng)腧穴，能調(diào)節(jié)肌群間協(xié)調(diào)運動，抑制及控制痙攣模式，建立正常運動模式，這種聯(lián)合方法體現(xiàn)了“陰中求陽”、“陽中求陰”的中醫(yī)理論。盧佩斯等[10]在治療卒中偏癱痙攣期就注重陰經(jīng)與陽經(jīng)穴位的配伍，從而平衡肌張力，調(diào)整痙攣狀態(tài)。

1.2.4 健側(cè)與患側(cè)取穴 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以左治右，以右治左。”卒中急性期針刺健側(cè)強刺激瀉法，旨在激發(fā)健側(cè)經(jīng)氣向患側(cè)流動疏布，同時也有以健側(cè)帶動患側(cè)疏散風(fēng)邪的作用。早期通過健側(cè)用力收縮，利用卒中偏癱低位中樞的聯(lián)合反應(yīng)，共同運動來促進患肢肌張力提高[11]。根據(jù)Brunnstrom運動恢復(fù)六階段理論分期取穴[12]：軟癱期(Ⅰ～Ⅱ期) 健側(cè)和患側(cè)體針同取，以手足陽明經(jīng)穴為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后一側(cè)腦損傷的患者除了患側(cè)肢體運動障礙外，還會出現(xiàn)健側(cè)運動控制障礙，所以卒中后健側(cè)的治療也不容忽視；痙攣期(Ⅲ～Ⅳ期) 體針取偏癱側(cè)穴，以上肢伸側(cè)和下肢屈側(cè)穴為主。

1.2.5 督脈取穴 歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說，因此督脈穴是治療卒中的首選。督脈取穴多取人中、百會、神庭、風(fēng)府等，這與穴位本身的主治功用有關(guān)，也與臨床療效觀察后的有效性有關(guān)[13]。針灸前輩王樂亭經(jīng)驗方“督脈十三針”治療中風(fēng)收效明顯[14]。王子臣等[15]認為，卒中后期痙攣的病機為筋脈不得陽氣濡養(yǎng)，腰陽關(guān)為元陰元陽的會所，深刺腰陽關(guān)治療下肢痙攣效果良好。

2 頭、體針聯(lián)合應(yīng)用

2.1 刺激量及針刺工具 頭針、體針聯(lián)合涉及刺激量的問題，包括頭針和體針各自的刺激量大小問題，與針刺工具的選用亦有關(guān)系。肌力、肌張力偏低的軟癱肢體應(yīng)以相對較小的刺激激發(fā)其興奮性，提高肌力，肢體痙攣時可適當(dāng)增加頭、體針的刺激強度，以加強抑制效果，緩解痙攣[16]。刺激十宣穴時，偏癱早期(軟癱期，相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分期的Ⅰ～Ⅱ期)能誘發(fā)軟弱無力的癱瘓肌群收縮；而在偏癱中期(痙攣期，相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分期的Ⅲ～Ⅳ期)予以手法捻轉(zhuǎn)，出現(xiàn)強烈針感后，常能即時解除手指痙攣，肘、腕關(guān)節(jié)拘攣亦能得到緩解，在針刺的基礎(chǔ)上，適當(dāng)進行電刺激，可增強針感，提高療效[17]。頭針因其部位的關(guān)系，刺激量較大時患者難以耐受，故現(xiàn)臨床上頭針一般不強刺激，以患者耐受為度，電針治療時一般使用低頻率和強度。體針可選用穴位注射、皮膚針、芒針、三棱針等針具，頭針一般使用1～1.5寸毫針針刺，對頭、體針聯(lián)合在何種情況下，各自選用何種刺激量，目前對此研究空白。

2.2 聯(lián)合時機 臨床一般認為卒中后患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征未再發(fā)展，即可進行頭、體針聯(lián)合針刺[18]。范剛啟等[19]以腦梗死上肢癱為觀察對象，應(yīng)用正交設(shè)計法，對影響腦梗死針刺療效的4因素3水平搭配組合方案進行優(yōu)選。結(jié)果顯示，病程在3 d內(nèi)，采用頭、體穴結(jié)合，陰陽經(jīng)體穴交替針刺，可獲得最佳效應(yīng)；在腦梗死病程10 d內(nèi)針刺療效優(yōu)于10 d后，且越早效果越好。腦出血頭、體針聯(lián)合針刺時機一般在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征未再發(fā)展時即可早期聯(lián)合針刺。但有人提出先頭針后體針的針刺順序，認為各種針法都有相當(dāng)?shù)寞熜В且欢螘r間后針刺效應(yīng)就會有所減弱，且長時間在一個部位針刺，局部有疼痛感，甚至產(chǎn)生硬結(jié)瘢痕，故提出先行頭針20 d后改為體針，繼續(xù)20 d的治療，40 d為1個療程，若效果不明顯可繼續(xù)第2個療程[17]。

2.3 臨床應(yīng)用及療效

2.3.1 國際標準頭針+陽經(jīng)穴和(或)陰經(jīng)穴 包飛等[20]采用頭針聯(lián)合體針治療腦梗死急性期27例。頭針：根據(jù)國際標準頭針，偏癱取對側(cè)運動區(qū)；偏身麻木感覺異常取對側(cè)感覺區(qū)；運動性失語取左側(cè)運動區(qū)下2/5，感覺性失語取左側(cè)言語三區(qū)；平衡障礙取雙側(cè)平衡區(qū)如偏癱取對側(cè)頂顳前斜線等。體針：以手足陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽和少陽經(jīng)穴，針刺患側(cè)。并與體針治療15例對照觀察。結(jié)果：2組治療后肢體綜合臨床積分均比治療前減少(P<0.01)，且頭體針組積分及臨床愈顯率優(yōu)于體針組(P<0.01)。蘇育生[21]采用針刺陰經(jīng)穴與針刺陽經(jīng)對比治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓各30例。陰經(jīng)組以頭針為主，輔以陰經(jīng)穴，如極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、勞宮、三陰交、血海、太沖、照海、陰陵泉；陽經(jīng)組取肩髃、曲池、手三里、合谷、伏兔、梁丘、足三里等。結(jié)果：治療后陰經(jīng)組Ashworth評分及日常生活能力評分(ADL)明顯優(yōu)于陽經(jīng)組(P<0.05)。

2.3.2 國際標準頭針+陰陽經(jīng)交替取穴 劉伍立等[22]提出針刺治療卒中后痙攣偏癱時，按國際標準頭針方案取穴，同時配合陰陽經(jīng)穴交替針刺。陰陽經(jīng)交替取穴時，根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)原理，結(jié)合患肢當(dāng)時所處的 Brunnstrom卒中后功能演變的階段，分別取不同經(jīng)脈的穴位。階段Ⅰ取陽經(jīng)穴為主穴：上肢取肩髃、曲池、合谷、外關(guān)；下肢取環(huán)跳、足三里、懸鐘、梁丘。階段Ⅱ、Ⅲ取穴陰陽經(jīng)并重，上肢取肩髃、曲池、外關(guān)、俠白、內(nèi)關(guān)；下肢取環(huán)跳、足三里、懸鐘、梁丘、三陰交、血海、陰陵泉。階段Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ以陰經(jīng)穴為主：上肢取天府、外關(guān)、內(nèi)關(guān)；下肢取血海、豐隆、陰陵泉[23]。此取穴法治療卒中方法簡單，療效顯著。

2.3.3 通腦活絡(luò)針刺法+陽經(jīng)穴 李繼英等[5]采用通腦活絡(luò)針刺法治療急性腦梗死147例。通腦活絡(luò)針刺法包括頭針穴位和體針穴位，頭針穴位：梗死病灶側(cè)前神聰—懸厘平分3段，共取4穴、雙側(cè)風(fēng)池、百會、四神聰、雙側(cè)太陽、人中；體針穴位：患肢肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、通里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖，并隨證加減。并與體針治療52例對照觀察。結(jié)果：通腦活絡(luò)針刺組美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分及獨立生活能力量表(BI)指數(shù)均優(yōu)于體針組(P<0.05)，說明該療法在改善急性腦梗死患者致殘程度及提高生活能力方面有較好療效。

2.3.4 圍針+體針 頭部圍針的選穴符合局部選穴的原則，圍針結(jié)合了CT、MRI，定位比較準確。李惠蘭等[24]采用頭部圍針+體針+康復(fù)治療卒中偏癱35例。圍針根據(jù) CT 或 MRI確定病灶中心，確定頭皮上距離病灶中心最近的一點，以該點為圓心，在圓周向圓心方向沿皮刺4～6 針，沿頭皮刺入帽狀肌下，行捻轉(zhuǎn)1 min。體針：患者出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)之前采用巨刺法，上肢取肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)等；下肢取環(huán)跳、風(fēng)市、髀關(guān)、伏兔、血海、梁丘、足三里、陽陵泉等。患肢痙攣于拮抗肌取穴：上肢屈肌痙攣取患肢天井、清冷淵、消濼、臑會、中瀆、三陽絡(luò)、外關(guān)、支溝；腕、指屈曲則取陽池、中渚，每次取2～3穴，交替使用。下肢伸肌痙攣取患肢殷門、委中、委陽、合陽、承山、承筋，每次取2～3 穴。并與焦氏頭針+體針+康復(fù)治療22例、單純康復(fù)治療33例對照觀察。結(jié)果：治療組ADL評分及上、下肢功能評分均優(yōu)于其他2組(P<0.05)。

2.3.5 焦氏頭針+督脈 李效勤等[25]將256例急性缺血性卒中患者隨機分為針藥組(132例)和藥物組(124例)。針藥組頭針取病灶側(cè)運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、沿刺激區(qū)使用“接力針法”，針刺處有蟲蟻爬行感為佳；督脈取水溝、百會、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門，水溝穴快速刺入皮膚后，向上斜刺7 mm，用雀啄手法至兩眼含淚為度后出針，其余穴位均向上沿督脈斜刺13 mm。藥物組單純采用臨床常規(guī)藥物治療。結(jié)果：針藥組總有效率(93.9%)優(yōu)于對照組(83.9%，P<0.05)。

3 小 結(jié)

3.1 頭、體針聯(lián)合優(yōu)勢 單一應(yīng)用頭針或體針治療卒中有一定療效，但頭、體針聯(lián)合療效明顯優(yōu)于單純頭針或體針[26]，可顯著改善腦梗死患者NIHSS評分及BI指數(shù)。早期聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高療效，降低病死率和致殘率。頭針作用于病灶，屬于近治，體針作用于病變效應(yīng)部位，2種治法作用途徑相異，合用屬遠近配穴法的應(yīng)用。

3.2 存在問題 頭、體針聯(lián)合治療卒中確有優(yōu)勢，但對于頭針和體針在卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期如何進行穴位聯(lián)合的文獻報道較少；針刺治療越早療效越好，但對于頭、體針聯(lián)合的針刺時機與療效關(guān)系則缺乏系統(tǒng)研究；針刺方法很多，如毫針針刺、電針、梅花針、穴位注射、刺絡(luò)療法等，皆有一定療效，在頭、體針聯(lián)合針刺的大背景下，如何聯(lián)合應(yīng)用上述針刺工具及針刺方法，并進行療效比較，此類研究基本空白，亦應(yīng)加強此方面研究；頭、體針聯(lián)合治療卒中的機制尚缺乏深入研究。以后臨床應(yīng)針對上述問題加以側(cè)重，以為針刺治療卒中提供更多有效的治療方案。

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(本文編輯：曹志娟)

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※ 項目來源：江蘇省中醫(yī)藥局2011年度中醫(yī)藥科研課題(編號：LZ11113)

△ 通訊作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，江蘇 南京 210001

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，江蘇 南京 210001

朱棟華(1988—)，女，本碩連讀生在讀。研究方向：通腦活絡(luò)針刺法治療急性腦梗死治療方案優(yōu)化的臨床研究。

R743.330.5；R245.32；R245.31

A

1002-2619(2014)05-0783-03

2013-07-23)