孔令新

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 102400)

《傷寒論》方在腎臟病中的臨床應用舉隅

孔令新

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 102400)

腎疾病;中藥療法

腎臟病包括很多種疾病，如急慢性腎小球腎炎、急慢性腎功能不全及腎病綜合征等。漢代張仲景所著《傷寒論》對腎臟病的辨治有十分重要的指導意義，很多首方劑可直接用于各種腎病，舉隅如下。

1 麻黃連翹赤小豆湯

例1 王某，女，45歲，退休職工。2013-11-05就診。顏面水腫1個月余。納可，小便黃、大便成形，每日一行，夜寐安，無全身水腫、發(fā)熱、惡寒及其他不適。患者平素體健，無糖尿病、原發(fā)性高血壓等慢性病病史，吸煙20年，每日2包，喜食肥甘，性格開朗，月經(jīng)每月一行，量中等，色紅有血塊。查體:血壓 16.00/10.67 kPa(120/80 mmHg)，體型中等，口唇紫黯，面部水腫按之凹陷，尤以眼瞼明顯，晨起尤甚。舌色黯紫，苔薄黃，脈略浮。尿常規(guī):隱血(+)，蛋白(–)，白細胞(–)，鏡檢(–)。尿紅細胞形態(tài):0～4個紅細胞，均為正常形態(tài)，其余化驗檢查均正常。西醫(yī)診斷:無癥狀性血尿。中醫(yī)診斷:水腫，陽水，辨證為風邪犯表，濕熱困脾。治予麻黃連翹赤小豆湯加減。藥物組成:麻黃6 g，連翹10 g，赤小豆12 g，桑白皮10 g，牡丹皮9 g，黃芩6 g，杏仁6 g，益母草30 g，丹參20 g，生姜10 g，大棗5枚，甘草6 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑后，顏面水腫減輕，效不更方，以原方加減再服21劑后，水腫消退，尿檢正常，舌淡紅、紫黯消失，苔薄白，脈和緩有力。

按:本例平素吸煙每日2包，喜食肥甘，日久濕熱內(nèi)生，濕遏氣機。肺合皮毛，主一身之氣，為水之上源，可以通調(diào)水道。肺氣不宣，水道失于調(diào)達，水濕外溢，故見顏面水腫。濕遏氣機，氣滯血瘀則舌紫黯。辨證為水腫之陽水，瘀熱在里，兼有肺氣不宣。雖無外感表證，但本例僅以頭面為主水腫，脈小浮。位置在上焦，“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，以麻黃連翹赤小豆湯“開鬼門”最為適用。麻黃連翹赤小豆湯在《傷寒論講義》［1］書中第262條曰:“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”本方原為張仲景治陽明濕熱發(fā)黃兼寒邪郁表證，為表里雙解之劑。方中麻黃、杏仁疏風宣肺散邪，也可通調(diào)水道;麻黃有發(fā)汗、平喘、利尿的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“麻黃主中風，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”［2］，麻黃善開宣肺氣，肺合皮毛，主一身之氣，為水之上源，可以通調(diào)水道，麻黃配連翹可發(fā)汗透邪外出，發(fā)汗之中有解熱作用，既可清熱又可發(fā)汗;桑白皮苦寒，清熱利濕;生姜散水氣;赤小豆解毒，利濕，清熱，與甘草協(xié)同解熱毒，利小便，使?jié)駸釓男”愣?大棗調(diào)和脾胃［1］。全方具有發(fā)汗、清利濕熱、解表利水作用，表里分消，故取效神速。

2 豬苓湯

例2 孫某，男，47歲，大貨車司機。2013-12-11就診。全身水腫3個月，尤以雙踝部及眼瞼明顯，晨起為重，水腫較輕，按之凹陷，伴氣短，腰痠疲乏，大便溏每日3～4次，小便不利，納可，心煩不得眠。原發(fā)性高血壓病史10年，飲白酒0.5 ～1.0 kg/d，吸煙30年，每日1 ～2 包，喜飲濃茶。查體:血壓 18.67/10.67 kPa(140/80 mmHg)，體型中等，面色晦黯，口唇紫黯，面部水腫按之凹陷，尤以眼瞼明顯。舌瘦而紅，苔少而薄，脈沉細。尿常規(guī):隱血(–)，蛋白(±)，白細胞(–)，尿微量蛋白30 mg/L，其余化驗均正常。西醫(yī)診斷:無癥狀蛋白尿。中醫(yī)診斷:陰水，陰虛有熱。予豬苓湯加減。藥物組成:豬苓12 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，滑石(包)10 g，阿膠(烊化)8 g，白術(shù) 20 g，冬瓜皮10 g，生地黃30 g，山藥12 g。7劑。日 1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑后，氣短、疲乏減輕，繼28劑后水腫消，無氣短、腰痠疲乏，二便調(diào)，寐安，舌質(zhì)紅減輕。

按:本例平素煙酒嗜好多年，喜飲濃茶，又常年夜間熬夜開車，日久耗傷心腎之陰。唐容川在《血證論》中曰:“腎者水臟，水中含陽，化生元氣……陰虛不能化水，則小便不利，陽虛不能化水，小便亦不利也，腎之病機，有如此者?！蹦I為先天之本，主水，不僅腎陽虛可導致膀胱的氣化不利，見小便不利，如腎陰虛亦可導致。腎虧失于主水，則小便不利，水濕偏滲于大腸，則便溏，水濕外溢肌膚則腫。陰虛內(nèi)熱，熱擾心神則心煩不得眠。腎陰虧損，下焦有熱則小便不利。陰血不足則脈道不充，故見脈沉細。舌瘦而紅，苔少為陰虛有熱。本證同為水腫，但非麻黃連翹赤小豆湯“開鬼門”可解，患者陰虛有熱之證，故以豬苓湯治之收效。豬苓湯是滋陰利水的名方，《傷寒論講義》［1］首見于陽明病篇第223條:“陽明病若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！?24條又曰:“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也?！鄙訇幉∑?19條曰:“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！贝朔皆陉柮鞑〖吧訇幉∑加杏涗洠洳C一致，均為陰虛水停，水熱互結(jié)。方中以豬苓為主藥，豬苓、茯苓、澤瀉均為淡滲利濕之品，其中豬苓導熱下行而不傷陰，茯苓健脾補土，澤瀉既能利水，又補陰不足;滑石利濕通淋，兼清熱;此四藥利濕有傷陰之弊，阿膠為血肉有情之品，味甘平育陰，有滋陰之功，使本方利水而不傷陰，滋陰而不戀邪。諸藥共奏水利、清熱、滋陰之效［2］。

3 柴胡桂枝干姜湯

例3 李某，男，65歲，退休工人。2013-11-05就診。雙下肢水腫1年來診，伴口苦、口干、口渴，喜熱飲，小便不利，下肢發(fā)涼麻木，納可，大便黏不成形，心煩寐差，舌淡，苔黃膩，脈沉弦。既往史:2型糖尿病15年，糖尿病腎病1年，化驗:24 h尿蛋白定量1 500 mg。經(jīng)西醫(yī)給予胰島素強化降糖治療，血糖基本達標，但口苦、口干、雙下肢水腫、發(fā)涼麻木無明顯改善。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:水腫，上熱下寒，并兼痰濕。予柴胡桂枝干姜湯加味。藥物組成:柴胡 10 g，桂枝6 g，干姜3 g，天花粉15 g，黃芩 10 g，茯苓 20 g，炒白術(shù)15 g，雞血藤30 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑后口苦、口干、口渴癥減，水腫基本消失，繼服21劑后小便不利、心煩寐差下肢諸證均減，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈來和緩，24 h尿蛋白定量:650 mg。

按:本例口苦、口干病在少陽，樞機不利;手少陽三焦因之壅滯，決瀆失職，而致水飲內(nèi)停見小便不利，水腫;膽郁化熱則心煩寐差;消渴多年，津液耗傷，見口渴;太陰脾寒，肢體失于溫養(yǎng)，則下肢發(fā)涼麻木;太陰寒濕，兼有膽熱則舌苔黃膩，脈沉弦。綜合分析本病病情，少陽膽郁兼太陰脾寒兼有水飲，以柴胡桂枝干姜湯為主方加減最為對證。柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》柴胡類方的一重要代表方劑，《傷寒論講義》［1］書中147條指出:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睔v代的醫(yī)家對此方的病機認識分歧較多，劉渡舟教授認為本方之證一方面有少陽樞機不利，一方面有太陰虛寒兼有水飲內(nèi)停［3］。方中柴胡、黃芩相配疏解少陽，清解膽火;干姜、桂枝通陽氣，溫化太陰虛寒治本;牡蠣、天花粉生津止渴、逐飲以治標;甘草調(diào)和諸藥［3］。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯

例4 梁某，男，56歲，農(nóng)民。2013-12-04住院。盜汗、驚惕不安2 d，入院前1周外感風寒，惡寒身重，發(fā)熱，無咽痛，在當?shù)卦\所給予西藥口服，自述有“安乃近0.5 g，日3次”，其余諸藥具體不詳?；颊叻幒笪窗l(fā)汗，惡寒、發(fā)熱緩解，停藥五六日后，患者出現(xiàn)每日間斷自覺發(fā)熱，體溫不高，發(fā)熱時自汗出，且夜間時有驚醒，盜汗尤甚，汗出如油，寒冬臘月汗出可濕透衣褲及被褥，不惡寒，伴胸悶、驚惕不安、煩躁不寧、心悸及乏力，汗出后全身癱軟，入院后上述癥狀加重，伴大便溏，日5～7次，輕度腹痛，寐差。舌淡胖，邊有齒痕，薄黃苔，脈沉細。既往有尿毒癥病史9年，維持性血液透析8年，1周3次;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進6年，甲狀旁腺全切術(shù)1年6個月，平素焦慮易慮，焦慮抑郁狀態(tài)3年。體溫36.8℃，心率86次/min，呼吸頻率18 次/min，血壓18.67/10.67 kPa(140/80 mmHg)?；?血常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)均正常。心電圖正常。全段甲狀旁腺素(iPTH)124 pg/mL。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。中醫(yī)診斷:少陽證，樞機不利。予柴胡加龍骨牡蠣湯加味。藥物組成:柴胡10 g，桂枝6 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣 30 g，生姜 3 g，黨參 10 g，茯苓 15 g，黃芩 6 g，炒白術(shù)15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。3劑后出汗明顯減少，自覺發(fā)熱間隔時間逐漸延長。7劑后汗出止，胸悶、心悸、驚惕不安、煩躁焦慮緩解，盜汗出再無發(fā)作。

按:本例先有外感五六日，后未得發(fā)汗，邪在少陽則以自覺間斷發(fā)熱、惡寒;平素脾腎兩虛，水飲內(nèi)停則小便不利，飲偏滲大腸則便溏;外邪不得發(fā)汗表解則郁而化熱，熱邪擾動則盜汗出、驚惕不安、胸悶、心悸、煩躁焦慮。辨證為脾腎兩虛，外感風寒，少陽樞機不利，心神浮越，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治之收效。柴胡加龍骨牡蠣湯載于《傷寒論講義》［1］書中107條:“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！苯艰I教授認為柴胡加龍骨牡蠣湯證，實為三陽同病兼見心神浮越、水飲內(nèi)停的證情，以柴胡加龍骨牡蠣湯三陽并治，認為該方能“和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神”［4］。

小 結(jié) 《傷寒論》是“辨證求因、審因論治”辨證論治的精神的典范，《傷寒論》不是固執(zhí)一方，而是因勢利導，平衡陰陽治之?！秲?nèi)經(jīng)》說“治病必求于本”，本就是本質(zhì)，所謂說“辨證求因、審因論治”的因就是本質(zhì)。我們在熟讀《傷寒論》原文的基礎上，運用望、聞、問、切在診療過程中收集資料線索，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。在注意辨證論治的基礎上，運用《傷寒論》方，還要注意抓主病、主證，湯證相應。

筆者以麻黃連翹赤小豆湯、豬苓湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯為例，探討臨床運用經(jīng)方要慎辨病機，熟識條文，湯證相應。

［1］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.5版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1985:125，107-178，147-149.

［2］張玉萍，高忠樑，包來發(fā)，等.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.福州:福建科學技術(shù)出版社，2011:49.

［3］劉渡舟，王國慶，李宇航.劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:291-293.

［4］李宇銘，姜良鐸.論柴胡加龍骨牡蠣湯證屬三陽同?。跩］.山東中醫(yī)藥大學學報，2011，35(5):400，403.

(本文編輯:董軍杰)

R289.5;R692.053.1

A

1002-2619(2014)08-1185-02

孔令新(1972—)，女，副主任醫(yī)師，學士。研究方向:慢性腎衰竭及糖尿病腎病的中西醫(yī)治療。

2013-02-26)