吳 宸，彭方興

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，四川綿陽(yáng)621000)

重復(fù)癌在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，較易發(fā)生漏診、誤診而延誤治療。多發(fā)癌與重復(fù)癌的臨床報(bào)告在國(guó)內(nèi)已逐漸增多，但部分報(bào)告往往將二者混淆。多發(fā)癌是指同一器官不同部位發(fā)生2個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤;而重復(fù)癌是指2個(gè)以上器官發(fā)生的原發(fā)性惡性腫瘤。其中6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生者為同時(shí)性重復(fù)癌;超過(guò)6個(gè)月者為異時(shí)性重復(fù)癌?，F(xiàn)就我院近期診治的2例消化道重復(fù)癌報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1:患者，男，49歲，因“上腹部隱痛伴納差、噯氣1+月”入院。查體示營(yíng)養(yǎng)中等，結(jié)膜無(wú)蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺陰性，腹平軟，中上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查:大便隱血陽(yáng)性，CEA無(wú)異常，血紅蛋白正常，白蛋白正常。胃鏡示:胃底前壁大彎側(cè)直徑約3 cm隆起樣病變，邊界清楚，質(zhì)地脆，易出血，新生物性質(zhì)待定:CA?慢性淺表性胃炎。病理活檢示腺癌形成。上腹部增強(qiáng)CT示:胃底左側(cè)壁一大小2.4 cm×2.8 cm向腔內(nèi)突起結(jié)節(jié)影，密度不均，邊緣欠清，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。術(shù)前未行腸鏡檢查。術(shù)中探查見(jiàn)胃部腫瘤可觸及、質(zhì)地硬、邊界尚清，單發(fā)，2.5 cm ×3.0 cm 大小，病灶中心位于胃底部前壁，浸透漿膜層，No.7、No.8a、No.14 等組見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，無(wú)明顯融合。橫結(jié)腸中段見(jiàn)3 cm×3 cm大小包塊，浸透漿膜層，邊界較清，潰瘍型，致該局部腸管攣縮、粘連。肝、脾未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移灶。腹腔無(wú)腹水。手術(shù)行近端胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，橫結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示胃底隆起型中分化腺癌(管狀腺癌，腸型)，浸潤(rùn)深肌層;結(jié)腸隆起型粘液腺癌(低分化)，浸潤(rùn)漿膜層。所清掃淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

1.2 病例2:患者，男，61歲，因“反復(fù)腹脹2月，加重1月”入院。4年前因確診“胃竇腺癌”，行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”。查體示慢性病容，營(yíng)養(yǎng)欠佳，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺陰性。腹部略膨隆，腹正中手術(shù)瘢痕，腹式呼吸存在，無(wú)胃型，無(wú)腸型，觸診腹壁柔軟，未捫及包塊，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性。直腸指診:未觸及包塊。輔助檢查:腸鏡示乙狀結(jié)腸占位病變;病檢提示(乙狀結(jié)腸)低分化腺癌。胃鏡示:Billoth I式術(shù)后，殘胃黏膜充血、水腫糜爛;病理提示黏膜慢性炎癥伴肉芽組織增生。術(shù)中探查見(jiàn)腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連、擴(kuò)張。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，約40 cm，與升結(jié)腸廣泛粘連;原胃空腸吻合處后方粘連緊密，無(wú)法分離暴露橫結(jié)腸。降結(jié)腸處捫及8 cm×6 cm質(zhì)硬病灶，侵犯周圍組織，固定、不能推動(dòng);后腹膜一直徑約10 cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，包繞腸系膜上動(dòng)脈;小腸系膜多發(fā)癌轉(zhuǎn)移灶;小腸中段可見(jiàn)兩處癌轉(zhuǎn)移灶，相距約30 cm，病灶處腸腔狹窄，兩處轉(zhuǎn)移病灶間腸管形成閉袢性梗阻。肝、脾、盆腔因粘連嚴(yán)重未能明確探查有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。手術(shù)行小腸轉(zhuǎn)移癌切除及腸吻合術(shù)。術(shù)后病理示:小腸高分化腺癌，浸潤(rùn)漿膜層。

2 討論

2.1 重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，目前多采用Warren和Gates于1932年提出的標(biāo)準(zhǔn):各腫瘤組織細(xì)胞學(xué)均診斷為惡性;各腫瘤必須獨(dú)立存在;排除互為轉(zhuǎn)移癌的可能。同時(shí)也遵循Moertel提出的同時(shí)性重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)性重復(fù)癌為兩個(gè)或多個(gè)腫瘤發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)，且各腫瘤必須是不同的病理類型或癌灶間有正常的腸壁間隔。國(guó)內(nèi)劉復(fù)生等所提標(biāo)準(zhǔn)與此類似。故目前得到較公認(rèn)并廣泛采用的重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:每個(gè)腫瘤均為惡性;腫瘤各具有獨(dú)特的病理形態(tài)，兩者發(fā)生于不同部位，2個(gè)或2個(gè)以上的病灶間需有一定距離間隔的正常黏膜;每個(gè)腫瘤有其自身特定的轉(zhuǎn)移途徑，即必須排除是轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。重復(fù)癌約70%發(fā)生在消化器官。本文2例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，本文中例1為同時(shí)性重復(fù)癌，例2為異時(shí)性重復(fù)癌，均來(lái)自消化道。

2.2 重復(fù)癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān):與宿主的易感性和癌基因有關(guān)。癌基因的過(guò)度表達(dá)和抑癌基因缺失與變異對(duì)重復(fù)癌的發(fā)生密切相關(guān)。尤其對(duì)于有腫瘤家族史的人群;機(jī)體的免疫缺陷。高齡者機(jī)體免疫力降低也有可能與癌降低了宿主對(duì)次癌的抵抗力，其發(fā)生率是正常人的11倍;手術(shù)、放療、化療等導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步損傷，對(duì)環(huán)境中致癌因子的敏感性增強(qiáng)而多次患病;精神因素、不良生活方式和遺傳因子等因素對(duì)重復(fù)癌的發(fā)生也有一定的影響。

2.3 胃腸道重復(fù)癌發(fā)生率偏低，且臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特殊性，常由一處病灶的表現(xiàn)而掩蓋其他病灶，容易被遺漏和誤診，有文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤中重復(fù)癌僅占0.35% ～0.86%。其原因多是由于:臨床醫(yī)生對(duì)重復(fù)癌認(rèn)識(shí)不足，滿足于一個(gè)病灶的診斷，而忽視了對(duì)其它部位的仔細(xì)檢查;輔助檢查造成漏診，如造影檢查漏診梗阻以下病灶;對(duì)異時(shí)性消化道重復(fù)癌，尤其是術(shù)后患者再次出現(xiàn)消化道癥狀時(shí)，往往僅憑影像學(xué)改變或內(nèi)鏡肉眼觀察即診斷癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，未取活組織行病理檢查?？偨Y(jié)以上因素，消化道腫瘤術(shù)前應(yīng)依靠?jī)?nèi)鏡、造影和CT等多手段進(jìn)行全面檢查，而術(shù)中仔細(xì)探查全腹腔臟器則是對(duì)術(shù)前檢查不足最好的補(bǔ)充。本文病例1因術(shù)前未行腸鏡檢查，且腹部CT檢查不全面而造成術(shù)前橫結(jié)腸癌漏診，幸而術(shù)中仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)病灶而避免發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。

2.4 重復(fù)癌的治療及轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)癌有原則上的區(qū)別，前者的治療和原發(fā)癌相似，一般應(yīng)進(jìn)行根治性切除，而轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌多采用姑息性治療。對(duì)已明確為食管癌、胃癌的病變，術(shù)前應(yīng)盡量行內(nèi)鏡和上消化道鋇餐結(jié)合檢查，可避免同時(shí)性重復(fù)癌的漏診。而對(duì)同一器官不同部位或兩個(gè)相鄰器官的腫瘤，出現(xiàn)不能用原疾病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)輕易診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而應(yīng)取活檢獲得病理檢查結(jié)果，防止異時(shí)性重復(fù)癌誤診而影響治療。魏榮龍等［1］對(duì)78例重復(fù)癌分析，內(nèi)鏡診斷率為98.70%，X線檢查診斷率26.67%，內(nèi)鏡診斷率明顯高于X線檢查。所以采取以下有效措施可能對(duì)該病診斷水平有所提高:提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕;注意臨床癥狀是否與疾病相符，如有所不符，則應(yīng)考慮是否同時(shí)存在其他腫瘤;提倡全面內(nèi)鏡檢查，檢查時(shí)不應(yīng)只滿足于一個(gè)病灶的檢查，而應(yīng)考慮消化道腫瘤的多中心、多時(shí)相性的特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行多方位、多角度觀察，術(shù)后病人常規(guī)內(nèi)鏡檢查，即使早期癌根治術(shù)后也不例外［2］，以免漏診。近年國(guó)內(nèi)報(bào)道重復(fù)癌發(fā)生率達(dá)2.19%［3］，發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)，其原因應(yīng)該與惡性腫瘤的診治技術(shù)及臨床應(yīng)用的提高以及對(duì)于病理解剖學(xué)的重視有關(guān)。重復(fù)癌患者的生存期與單發(fā)癌患者相比差異無(wú)顯著性。其預(yù)后的好壞，除了與患者的免疫功能和腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)外，主要取決于能否早期診斷及徹底行根治性手術(shù)切除。對(duì)重復(fù)癌所有病灶力爭(zhēng)作根治性切除，病變不在同一手術(shù)范圍的同時(shí)性重復(fù)癌可根據(jù)患者情況分別行不同部位的根治手術(shù)。術(shù)后輔以放化療、生物治療及免疫、中藥等綜合治療，可有助于提高療效［4］，使患者生存質(zhì)量得到提高，生存時(shí)間得到延長(zhǎng)。而在日常臨床工作中，根據(jù)重復(fù)癌的特點(diǎn)，對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)行全面檢查，防止誤漏診，注意區(qū)分重復(fù)癌和轉(zhuǎn)移癌，是有效診治重復(fù)癌的關(guān)鍵。

［1］ 魏榮龍，曹鎖玉.上消化道多發(fā)癌及重復(fù)癌78例分析［J］.中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(18):141 －142.

［2］ 吳明利，王士杰，王順平.上消化道重復(fù)癌125例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，l(6):56 －57.

［3］ 李樂(lè)翔，陳明強(qiáng)，王捷忠，等.食管重復(fù)癌57例臨床分析［J］.FJ Medica l Joural，2005:47 －49.

［4］ Bisogno G，Sottig，Nowickuy，et al.Soft tissue as a second malignant neoplasm in the prediatrie age group［J］.Cancer，2004，100(8):1758－1765.