高 玲

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇徐州221006)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其特征骨髓中漿細(xì)胞克隆性增殖并積聚，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，同時(shí)伴有廣泛的溶骨性病變或骨質(zhì)疏松、貧血、感染及腎功能損害等［1］。占血液腫瘤的12%，本病的自然病程為0.5～1年，治療后生存期明顯延長或長期“帶病生存”［2］。MM并發(fā)腎臟損害時(shí)又稱為骨髓瘤腎病，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，MM腎臟損害發(fā)生率為60% ～90%，臨床可表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、代謝紊亂(包括高鈣血癥和高尿酸血癥)及反復(fù)發(fā)生尿路感染等。本文回顧性分析我院12例合并腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，針對其原因采取了有效的護(hù)理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例概況:12例患者均為我科2009年1月至2012年12月期間的住院患者，男8例，女4例，年齡54歲～79歲，均符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中輕鏈型7例，IgD型3例，IgG型2例。臨床分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例。

1.2 病情特點(diǎn):12例MM并發(fā)腎功能不全患者中貧血7例，均為中重度貧血，血紅蛋白為4.3～9.1 g/L，出現(xiàn)重度腎功能損害的4例(GFR＜30 mL/min)，發(fā)生蛋白尿4例，24 h尿蛋白定量為 0.69～5.50 g，高鈣血癥 3 例(血鈣 2.76 ～3.66 mmol/L)，高尿血癥 3例(血尿酸520 ～1108.6 umol/L)，4例患者出現(xiàn)多尿或夜尿增多，2例出現(xiàn)少尿或無尿，并發(fā)高血壓(BP＞140/90 mm Hg)。B超提示雙腎體積增大的4例，其余雙腎體積正常但皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。骨髓象骨髓漿細(xì)胞增多(＞30%)，胸腰椎及骨盆X線片示不同程度的溶骨性骨損害3例。病人表現(xiàn)頭暈乏力、腰背部及下肢骨骼疼痛、水腫等。

1.3 治療要點(diǎn):12例患者均給予硼替佐米 +地塞米松(VD)方案治療，硼替佐米 1.3 mg/m2，第 1、4、8、11 天注射，同時(shí)聯(lián)合大劑量地塞米松注射液20～40 mg于第1～4 d、8～11 d應(yīng)用，有感染時(shí)暫推遲使用，待PLT＞30×109/L或感染控制后繼續(xù)使用。使用硼替佐米前給予地塞米松40 mg加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。然后取0.9%氯化鈉注射液 3.5 mL 溶解硼替佐米(3.5 mg/瓶)，濃度 1 mg/mL。取2.1 ～2.8 mg靜脈推注，時(shí)間3 ～5 s。注射2 次/周，連續(xù)2周(即第1、4、11 d注射)后停藥10 d(第12 d～21 d)，3 周為1個(gè)療程。一般治療2～8個(gè)療程。腎損害的防治:包括大量輸液、適當(dāng)利尿及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以降低血鈣，堿化尿液及口服別嘌醇以降低尿酸，必要時(shí)予血漿置換療法以改善高黏血癥、清除血中輕鏈蛋白，有2例患者腎衰竭給予血液透析治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:MM病因不明確，治療效果不理想，尤其是伴有腎功能衰竭的患者，由于該病病程長，病情重，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁，思想負(fù)擔(dān)較重。因此，在整個(gè)治療期間應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，讓家屬配合醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者感受到自己在家人心目中的重要性，減輕不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。鼓勵(lì)患者與病情緩解的病友交流，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對于心理承受能力較差的患者采取保護(hù)性醫(yī)療。本組患者中，有2例有自殺傾向，1例患者在與家屬發(fā)生爭執(zhí)后割腕自殺被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療及心理疏導(dǎo)后情緒穩(wěn)定，配合治療。

2.2 骨痛的護(hù)理:評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度，制定適宜的護(hù)理措施。保持病室安靜、整潔、舒適，空氣新鮮，控制探視人員，減少不良刺激。加強(qiáng)與患者的溝通，表示對其理解、關(guān)愛，用看電視、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移患者注意力。同時(shí)，做好家屬的工作，取得親人的關(guān)愛和支持。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛劑，如美施康定、強(qiáng)痛定、多瑞吉貼等，也可進(jìn)行局部理療、封閉或放射治療，以減輕癥狀。

2.3 預(yù)防感染:化療后患者常有白細(xì)胞下降、血小板減少、機(jī)體免疫力降低，患者少尿期水腫明顯，長期臥床活動少，機(jī)體抵抗力弱，容易感染，一旦發(fā)生感染將會加重病情甚至導(dǎo)致病人死亡。所以，要保持室內(nèi)空氣新鮮，開窗通風(fēng)2次/d，15～20 min/次，病室用紫外線照射2次/d，1 h/次，地面、床單位用84消毒液擦拭，床頭、被服、病衣勤更換。囑患者深呼吸，給予拍背、更換臥位。減少探視，禁止與上呼吸道感染患者接觸。減少侵入性操作。血液透析的患者操作時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，防止逆行性感染的發(fā)生。由于水腫、血循環(huán)受阻和尿素刺激等原因，患者皮膚極易感染，破損，護(hù)理人員應(yīng)做到“七勤”［5］，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤交代、勤檢查，防止褥瘡的發(fā)生。本組有1例患者由于并發(fā)重癥肺炎，引起呼吸衰竭死亡。

2.4 化療期的護(hù)理:鼓勵(lì)患者多飲水，如果不能進(jìn)水可采取靜脈補(bǔ)液，以促進(jìn)藥物在腎臟的排泄，減少腎臟的損害。另外，還可通過口服別嘌呤醇以抑制尿酸合成，堿化尿液，避免腎損害性檢查等［6］。觀察尿量并保持尿量在3000 mL/d以上，以促進(jìn)腎臟病理性有形成分的排出。同時(shí)，避免使用加重腎臟損害的抗生素。隨時(shí)檢查肝功、血常規(guī)，若白細(xì)胞低于4×109/L應(yīng)停止化療行保護(hù)性隔離。給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多維生素飲食，避免辛辣、油炸、干硬食物。禁食含嘌呤高的食物，如動物肝、腎、心、魚卵等，以免尿酸增加而加重腎臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用果導(dǎo)、開塞露幫助排便。當(dāng)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，我們應(yīng)給予心理支持，必要時(shí)遵醫(yī)囑給止吐藥。化療靜脈用藥時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，如發(fā)生外滲，立即用5 mL注射器抽出滲漏部位藥液，再用0.25%普魯卡因1 mL加地塞米松5 mg做局部環(huán)形封閉，抬高患肢，冰袋冷敷或50%硫酸鎂濕敷，阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，阻斷局部惡性傳導(dǎo)。有條件者應(yīng)選用經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)給藥。

2.5 預(yù)防出血:患者往往出現(xiàn)凝血機(jī)制不良，有合并出血的癥狀。在患者血小板低于20×109/L時(shí)，囑其絕對臥床休息，密切監(jiān)測患者的血小板變化及出血的癥狀和體征，防止自發(fā)性出血的發(fā)生［7］。盡量避免人為創(chuàng)傷，如需穿刺時(shí)應(yīng)盡量選用小號針頭，必須快速、準(zhǔn)確，注射后按壓穿刺部位5～10 min。避免腹內(nèi)壓增高引起出血。排便后用1∶5000高錳酸鉀坐浴清潔。指導(dǎo)患者勿用手挖鼻孔和用力擤鼻，使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。保持口腔清潔，指導(dǎo)和協(xié)助患者用鹽水或硼酸水、雙氧水于早晚和餐前后漱口。

2.6 血液凈化護(hù)理:多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能衰竭患者血漿中存在大量單克隆免疫球蛋白，常合并高黏滯綜合征(HVS)，高鈣血癥，本－周氏蛋白尿等損害腎功能因素，化療也可以加重腎功能損傷。在化療充分水化的同時(shí)，及時(shí)予以血漿置換，避免化療引起的腎功能進(jìn)一步惡化。在血漿置換護(hù)理過程中，要嚴(yán)格監(jiān)控抗凝劑置換液的用量和注入速度，防止出血及肺水腫的發(fā)生。做好靜脈穿刺和維護(hù)好血管通路，對危重患者應(yīng)配合醫(yī)生在床邊進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療。血液透析期間患者易致營養(yǎng)代謝紊亂，透析在清除毒素的同時(shí)還要及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。在兩次透析之間要保證患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不至于過度增加心臟負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1、B6和葉酸等維生素。加強(qiáng)對血透靜脈穿刺點(diǎn)的觀察。觀察局部有無滲血及血腫形成，定期松開包扎帶，觀察遠(yuǎn)端末梢循環(huán)，以免形成壞死。每日局部用碘伏、酒精消毒1次，更換敷料，局部限制活動。

2.7 防止病理骨折:由于骨髓瘤細(xì)胞腔內(nèi)大量增生的同時(shí)由基質(zhì)細(xì)胞衍變而來的成骨細(xì)胞過度表達(dá)，IL－6激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破壞，活動不當(dāng)或扭傷均可發(fā)生自發(fā)骨折，多見于肋骨、鎖骨下、胸椎和上腰椎。應(yīng)給患者睡硬板床，保持患者舒適臥位，翻身時(shí)要注意沿身體縱軸同時(shí)翻身，避免托、拉、推［8］。設(shè)床護(hù)欄，防止墜床，囑患者起坐、行走要緩慢，同時(shí)有家人陪護(hù)，防止意外發(fā)生。

3 結(jié)果與評價(jià)

12例腎功能不全的MM患者中，化療有效10例，其中腎功能逆轉(zhuǎn)8例，血肌酐水平下降并持續(xù)穩(wěn)定在133 μmol/L以下，生存期15.3～34.9個(gè)月，1例發(fā)展至慢性腎功能衰竭，血肌酐＞178 μmol/L，患者在化療后兩周發(fā)生粒細(xì)胞缺乏合并重癥肺炎，引起呼吸衰竭死亡?；煙o效1例，放棄治療，自動出院。12例患者無1例發(fā)生出血及病理性骨折，無褥瘡發(fā)生。由此可見，肌酐水平和腎功能的可逆性是患者生存預(yù)后因素，所以，預(yù)防感染及腎功能損害尤為重要。

4 結(jié)論

MM患者腎臟損害是多種因素所致，感染、脫水、高鈣血癥、高尿酸血癥、骨髓瘤腎病、輕鏈腎病、增生性腎炎、腎淀粉樣變及瘤細(xì)胞直接侵犯腎臟實(shí)質(zhì)等。其中骨髓瘤腎病是造成腎功能不全的主要原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿、甚至急性腎功能衰竭，常在起病時(shí)即發(fā)生甚至成為唯一的首發(fā)表現(xiàn)。腎損害是MM最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為僅次于感染的致死原因。因此，要求護(hù)理人員應(yīng)該有豐富的理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技能，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尤其要注意監(jiān)測血鈣、血尿酸的變化。并且在嚴(yán)密觀察患者病情變化的同時(shí)，給予有力的心理支持非常重要。通過對多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全患者的護(hù)理，深深體會到，預(yù)防感染、避免腎損害因素，防止腎功能的進(jìn)一步損害，同時(shí)對患者實(shí)施整體護(hù)理，可大大提高患者的生活質(zhì)量，最大限度的延長患者的生存期。

［1］ 王孟昌，陳麗梅，王懷宇，等.萬珂在治療多發(fā)性骨髓瘤中的臨床應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(2):204.

［2］ 沈桂榮，趙巧艷，朱麗娜.多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(3):298 －299.

［3］ 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:北京科學(xué)出版社，2007:232－233.

［4］ 傅國英.硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(1):105 －106.

［5］ 王斐.19例慢性腎功能衰竭護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(22):143 －144.

［6］ 黃艷紅.多發(fā)性骨髓瘤的臨床護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(10):129－130.

［7］ 董群榮.多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能衰竭21例護(hù)理體會［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(4):383 －384.

［8］ 鮑紅霞，柯鴻，呂曉娟，等.慢性中性粒細(xì)胞白血病合并多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(9):994－995.