陳 菁，戰(zhàn) 榕，李 宏，嚴延生

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii,Ab)是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，是目前我國最重要的“超級細菌”之一[1]。多重耐藥鮑曼不動桿菌(Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,MDRAB)所導(dǎo)致的感染給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)，使感染患者可能面臨無藥可救的局面[2]。因此掌握當?shù)蒯t(yī)院內(nèi)MDRAB感染的流行病學(xué)特征及耐藥情況，為指導(dǎo)院內(nèi)MDRAB的預(yù)防和治療具有重要意義。

1 材料與方法

1.1調(diào)查對象 選取福建省某三級甲等大型綜合教學(xué)醫(yī)院(床位數(shù)大于2 200張)住院且發(fā)生鮑曼不動桿菌感染患者的病歷資料進行病例對照研究。病例組的納入標準為致病菌為鮑曼不動桿菌多重耐藥株感染的患者(多重耐藥，即對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗生素[1])，排除標準為僅有MDRAB定植而無感染表現(xiàn)的患者不列入調(diào)查；對照組的納入標準為與病例組同期入院、同年齡組(相差不超過5歲)、疾病相似或相同、住在同一病區(qū)，但致病菌為鮑曼不動桿菌敏感株的患者。對符合上述條件的病歷資料進行回顧性調(diào)查。

1.2調(diào)查內(nèi)容 包括基本情況、診療相關(guān)危險因素情況和細菌的抗菌藥物敏感性情況和患者的預(yù)后情況，具體調(diào)查項目及賦值見表1。

表1 各相關(guān)變量的賦值情況

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比來表示，計量資料用均數(shù)士標準差進行描述。病例對照研究進行單因素分析，計算出各個研究因素的P值和95%可信區(qū)間，找出P<0.05的研究因素，然后再對這些研究因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗標準α=0.05。細菌藥敏結(jié)果的差別采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共計調(diào)查鮑曼不動桿菌感染的病例194例，其中114例(占58.76%)屬于院內(nèi)感染，165例(占85.05%)的菌株來源于呼吸道感染的標本。其中病例組與對照組各97例，病例組中男性65例，女性32例，平均年齡59.79±21.02歲；對照組中男性75例，女性22例，平均年齡60.91±19.28；兩組患者性別、年齡及其基礎(chǔ)疾病分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2診療相關(guān)危險因素情況

2.2.1單因素分析 病例組與對照組的調(diào)查結(jié)果進行單因素分析表明：除氨基糖苷類藥物和化療藥物的使用以及發(fā)生感染時的住院時間、手術(shù)和穿刺引流統(tǒng)計學(xué)顯示差異無意義外，其余變量均有意義(P<0.05)，見表3。

表2 病例組與對照組患者性別、年齡和基礎(chǔ)疾病的分布狀況

注：*其他疾病包括胰腺炎、消化道穿孔、疝氣、椎間盤突出等疾病。

Note: *Other diseases include pancreatitis, gastrointestinal perforation, hernia, and herniation.

2.2.2多因素logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的 21個因素進行多因素logistic回歸分析，其中意識狀態(tài)與病情，氣管插管、氣管切開和使用呼吸機分別存在交互作用，并為同一因素進行分析。結(jié)果顯示：基礎(chǔ)疾病個數(shù)、入住ICU、病情相關(guān)因素(意識/病情)、碳青酶烯類藥物使用和深靜脈置管是發(fā)生多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的獨立危險因素，見表4。

2.3抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果 抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，對照組的耐藥率波動于0%～92.5%之間，病例組的耐藥率波動于42.3%～100%之間，且對治療鮑曼不動桿菌感染的常用藥物，包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、左旋氧氟沙星等9種藥物的耐藥率均為100%。病例組及對照組在抗菌藥物的耐藥性方面的差異，均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

2.4預(yù)后 病例組中平均治療總費用為164 039.76±197 679.5元，平均總住院天數(shù)為41.57±32.85天；對照組中平均治療總費用68 868.18±50 296.93元，平均總住院天數(shù)為28.18±17.90天，其轉(zhuǎn)歸情況如表6示，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

鮑曼不動桿菌(Ab)在健康人群中的定植率為40%，而在住院患者中其定植率為75%；醫(yī)院未消毒的醫(yī)療器械表面、床單、醫(yī)務(wù)人員的手上，都可檢測到Ab的存在，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌[3]。在機體抵抗力下降、免疫功能缺損及抗菌藥物的選擇壓力下，Ab極易優(yōu)勢生長，從而成為致病菌[4]。本次調(diào)查中Ab感染者大部分為醫(yī)院獲得性肺炎的患者，Ab為呼吸道感染的常見病原菌，這與其易于定植于口咽部及呼吸道的特點有關(guān)。當機體免疫力降低時，Ab易于由定植部位入侵機體，從而引起內(nèi)源性感染[5]。

在醫(yī)院內(nèi)重癥監(jiān)護病房(ICU)是Ab的高發(fā)科室，特別是多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)。本次調(diào)查中單因素分析及多因素logistic回歸分析均表明入住ICU是MDRAB感染的獨立危險因素，其OR值為2.935(95%CI為1.092～7.885)。2011年全國49所三級甲等綜合性醫(yī)院ICU的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示Ab在ICU內(nèi)檢出病原菌中占首位[6]。Tan.R.等報道ICU獲得最常見的病原菌為Ab且ICU的住院時間延長，增加Ab的耐藥性[7]。因此，ICU是MDRAB流行與傳播的重要環(huán)節(jié)。

ICU患者容易感染MDRAB，可能與ICU內(nèi)的病人大多患有較嚴重的基礎(chǔ)疾病且疾病數(shù)目多、病情嚴重有關(guān)。本研究多因素logistic分析也表明基礎(chǔ)疾病個數(shù)及病情相關(guān)因素是MDRAB感染的獨立危險因素。由于危重患者的侵入性診療措施較多，如進行氣管切開和插管，動、 靜脈置管以及使用機械通氣等侵入性操作，破壞了機體的防御機制，致使MDRAB易于從患者體外進入體內(nèi)或為正常菌群的定植、移位創(chuàng)造條件，增加了感染的易感性[8]。

表3 MDRAB感染各相關(guān)因素的單因素分析

注：*為數(shù)值型變量，以均數(shù)±標準差表示。

Note: *For numeric variables, expressed as mean ± standard deviation.

分析結(jié)果提示碳青酶烯類藥物的使用和深靜脈置管是發(fā)生MDRAB感染的獨立危險因素，特別是碳青酶烯類藥物使用，其OR值為7.988(95%CI:2.961～21.547)。碳青酶烯類抗生素對不動桿菌有較好的抗菌活性，往往是治療 Ab 醫(yī)院感染的首選藥物；但是其耐藥的Ab也日益增多，尤其在 2000年以后，耐藥菌株的分離率逐年升高[9]。且預(yù)防性使用碳青霉烯類抗生素可使亞胺培南耐藥 Ab 感染的概率增加 5 倍左右[10-12]。

表4 MDRAB感染獨立危險因素的Logistic回歸分析

注：*病人的意識狀態(tài)與病情的嚴重程度相關(guān)，存在交互作用，引入模型時一并考慮。

Note: * The variables had the relationship between awareness and patients' condition, so they were introduced the model as a variable.

表5 病例組與對照組菌株的耐藥情況差別

表6 病例組與對照組患者的預(yù)后差別

Note: *Other--patient referral and other situations etc.

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例組(即多重耐藥株組)的菌株對常用抗菌藥物的耐藥情況十分嚴重。其藥敏試驗結(jié)果顯示對抗假單胞菌有效的三代以上頭孢菌素均耐藥，喹諾酮類100%耐藥，氨基糖苷類的耐藥率也接近100%，對亞胺培南的耐藥率達到了89.7%，頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環(huán)素的耐藥率較低，也高達40%以上。除頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率與全國49所醫(yī)院ICU中Ab對常用抗菌藥物的耐藥率基本持平外，其余均較高[6]。衛(wèi)計委2012年發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中寫明，主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；耐藥率超過75%的抗菌藥物應(yīng)暫停使用[13]。而對照組(即敏感株組)中對亞胺培南的耐藥率僅4.2%，但是對頭孢曲松及氨曲南的耐藥率也高達85%以上，值得關(guān)注。

Ab的耐藥形勢嚴峻，一旦感染MDRAB，將面臨無藥可救的局面[14-15]。本次調(diào)查顯示MDRAB感染的病人較敏感株感染病人延長的住院天數(shù)平均增加13.39 d，治療總費用平均增加95 171.58元；MDRAB感染患者的病死率及自動出院率總和高達44.33%，較敏感菌株感染的患者增加了31.96%。

參考文獻：

[1]Chen BY, He LX, Hu BJ, et al. The consensus of the diagnosis and treatment ofAcinetobacterbaumanniiinfection and prevention control in China[J]. China Med Pharm, 2012, (08): 3-8. (in Chinese)

陳佰義, 何禮賢, 胡必杰, 等. 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué). 2012;2 (08): 3-8.

[2]Perez F, Hujer AM, Hujer KM, et al. Global challenge of multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2007, 51(10): 3471-3484. DOI: 10.1128/AAC.01464-06

[3]Morgan DJ, Liang SY, Smith CL, et al. Frequent multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniicontamination of gloves, gowns, and hands of healthcare workers[J]. Infect Ctrl Hosp Epidemiol, 2010, 31(7): 716-721. DOI: 10.1086/653201

[4]Howard A, O'Donoghue M, Feeney A, et al.Acinetobacterbaumannii: an emerging opportunistic pathogen[J]. Virulence, 2012, 3(3): 243-250. DOI: 10.4161/viru.19700

[5]Zhai H, Liu LL, Zhou H. Risk factors and nursing countermeasures ofAcinetobacterbaumanniiinfection[J]. China J Pharmaceut Econom, 2013, (02): 544-545. (in Chinese)

翟暉, 劉凌凌, 周慧. 鮑曼不動桿菌感染的危險因素及護理對策[J]. 中國藥物經(jīng)濟學(xué)， 2013; (02): 544-545.

[6]Shen P, Wei ZQ, Chen YB, et al. Mohnarin report of 2011: monitoring of bacterial resistance in intensive care unit[J]. Chin J Nosocomiol, 2012, (24): 5472-5476. (in Chinese)

沈萍, 魏澤慶, 陳云波, 等. Mohnarin 2011年度報告:ICU細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012; (24): 5472-5476.

[7]Tan R, Liu J, Li M, et al. Epidemiology and antimicrobial resistance among commonly encountered bacteria associated with infections and colonization in intensive care units in a university-affiliated hospital in Shanghai[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2014, 47(2): 87-94. DOI: 10.1016/j.jmii.2012.11.006

[8]Falagas ME, Karveli EA. The changing global epidemiology ofAcinetobacterbaumanniiinfections: a development with major public health implications[J]. Clin Microbiol Infect, 2007, 13(2): 117-119. DOI: 10.1111/j.1469-0691

[9]del Mar Tomas M, Cartelle M, Pertega S, et al. Hospital outbreak caused by a carbapenem-resistant strain ofAcinetobacterbaumannii: patient prognosis and risk-factors for colonisation and infection[J]. Clin Microbiol Infect, 2005, 11(7): 540-546. DOI: 10.1111/j.1469-0691

[10]Bonfiglio G, Russo G, Nicoletti G. Recent developments in carbapenems[J]. Expert Opin Investig Drugs, 2002, 11(4): 529-544. DOI: 10.1517/13543784.11.4.529

[11]Ng TM, Teng CB, Lye DC, et al. A multicenter case-case control study for risk factors and outcomes of extensively drug-resistantAcinetobacterbaumanniibacteremia[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004，35(1): 49-55. DOI: 10.1086/674387

[12]Xiao YM, Li X, Zhao XS. Survey and prevention ofAcinetobacterbaumanniiinfection-related risk factors[J]. China Mod Doctor, 2013, (05): 14-15, 18. (in Chinese)

肖艷梅, 李霞, 趙新生. 鮑曼不動桿菌感染的相關(guān)危險因素調(diào)查分析與防治[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013; (05): 14-15，18.

[13]Ministery of Health of the People's Republic of China. Decree No. 84 "Measures for the administration clinical use of antibiotics."[EB/OL]. http://www.gov.cn/flfg/2012-05/08/content_2132174.htm. 2012-05-08/2014-05-12. (in Chinese)

中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[EB/OL]. http://www.gov.cn/flfg/2012-05/08/content_2132174.htm.

[14]Lemos EV, de la Hoz FP, Einarson TR, et al. Carbapenem resistance and mortality in patients withAcinetobacterbaumanniiinfection: systematic review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2013, 22(5): 416-423. DOI: 10.1111/1469-0691.12363

[15]Tansarli GS, Karageorgopoulos DE, Kapaskelis A, et al. Impact of antimicrobial multidrug resistance on inpatient care cost: an evaluation of the evidence[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013, 11(3): 321-331. DOI: 10.1586/eri.13.4