孟玉 史婷奇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腔鏡外科，江蘇南京 210008）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療腎上腺腫瘤的護(hù)理

孟玉 史婷奇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腔鏡外科，江蘇南京 210008）

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療腎上腺腫瘤的護(hù)理方法和效果。方法 對(duì)10例腎上腺腫瘤患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療，并對(duì)各個(gè)階段進(jìn)行認(rèn)真分析、觀察。結(jié)果10例患者9例病灶在1次消融后完全壞死，1例病灶在2次消融后完全壞死，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪6～12個(gè)月，隨訪期內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療腎上腺腫瘤安全可靠，關(guān)鍵在于完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后觀察，而護(hù)理是有效減少術(shù)后并發(fā)癥、保證手術(shù)成功、確?；颊甙踩年P(guān)鍵。

射頻消融 腎上腺腫瘤 護(hù)理

腎上腺腫瘤由于腫瘤細(xì)胞的作用，可引起不同程度的高血壓和代謝改變，給患者帶來極大的威脅，切除腫瘤是唯一有效的治療方法［1］。腎上腺腫瘤的傳統(tǒng)治療仍以手術(shù)切除為主，但其創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。而經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融（RFA）是一項(xiàng)針對(duì)腫瘤局部的微創(chuàng)介入性治療手段［2］。其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效確切、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等一系列優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)體積小于3cm的腫瘤可達(dá)到完全毀損的目的。我科2009年3月～2011年10月對(duì)10例腎上腺腫瘤患者實(shí)施了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融術(shù)，經(jīng)過精心的護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者（男4例，女6例），年齡48～72歲，平均60歲。皮質(zhì)醇增多癥4例，嗜鉻細(xì)胞瘤3例，原發(fā)性醛固醇增多癥3例，本組所選患者瘤體均小于3cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取健側(cè)側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下向患側(cè)胸腔穿刺并緩慢注入生理鹽水，超聲證實(shí)穿刺入胸腔后放置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于患側(cè)胸腔置入深靜脈導(dǎo)管，囑麻醉師行健側(cè)單肺通氣，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水300～500ml制備人工胸水，至肺組織壓縮遠(yuǎn)離肋膈角。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，引導(dǎo)射頻針穿刺入腫瘤中心，開啟冷循環(huán)使射頻針針尖保持在14°左右，調(diào)整做功功率為150W，射頻5～10min，超聲探測(cè)腫瘤無血供完全毀損后，停止冷循環(huán)，使針尖溫度上升至90°～100°，維持10s，以碳化針道、減少出血及防止腫瘤針道種植。拔除射頻針，深靜脈導(dǎo)管接引流袋，放凈人工胸水，改用雙肺通氣，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組10例患者，9例病灶在1次消融后完全壞死，1例病灶在2次消融后完全壞死，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪6～12個(gè)月，隨訪期內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者的心理狀況是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。很多患者一般是因?yàn)閷で笃渌膊〉闹委煟纾焊哐獕?、電解質(zhì)紊亂或是體檢時(shí)無意間發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，因?yàn)槭鲁鐾蝗?，起初難以接受，護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋，認(rèn)真傾聽患者的訴說，理解患者的心理感受，給予情感幫助和支持，講解手術(shù)的必要性及RFA手術(shù)的原理、方法及優(yōu)點(diǎn)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）常規(guī)檢查：心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素-血管緊張素，尿兒茶酚胺，心電圖、B超、CT、MRI等；（2）病人準(zhǔn)備：原發(fā)性醛固醇增多癥，由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固醇激素，引起高血壓、低血鉀，術(shù)前應(yīng)注意控制高血壓及糾正低血鉀。嗜鉻細(xì)胞瘤由于術(shù)前瘤體分泌大量?jī)翰璺影?，血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量不足。因此，術(shù)前應(yīng)給予足夠療程的藥物治療，以舒張血管，降低血壓，注意擴(kuò)充血容量［3］。術(shù)后由于末梢血管開放導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，引起血壓劇烈變動(dòng)，故術(shù)前擴(kuò)容、控制血壓和糾正心律失常是治療重點(diǎn)。指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓q 8h，術(shù)前3d每日靜脈滴注3 000ml液體。皮質(zhì)醇增多癥，由于正常腎上腺組織處于不同程度的萎縮狀態(tài)，圍手術(shù)期激素的應(yīng)用很重要，以防出現(xiàn)急性腎上腺危象［3］。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，全麻未醒時(shí)去枕平臥、頭偏向一側(cè)，6h后可改半臥位，24h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。禁食12h后肛門排氣，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑給予消炎、補(bǔ)液治療。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 出血 RFA在治療腫瘤方面安全性高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，出血多為自限性，多不需要治療；但是經(jīng)皮射頻消融由于術(shù)后沒有相應(yīng)的引流措施，這給術(shù)后觀察病人有無遲發(fā)性出血造成困難，其出血隱匿，不易觀察，一旦出血極有可能造成嚴(yán)重的后果。因此，術(shù)前良好的定位，術(shù)中密切的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，尤其是術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，認(rèn)真聽取患者的主訴，是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2.3.2 發(fā)熱 RFA術(shù)后腫瘤組織的壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子成為致熱源所致［4］。本組所有患者最高體溫均未超過38.5℃。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化，每4h測(cè)體溫一次，連續(xù)3d。若發(fā)熱時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水并及時(shí)更換汗?jié)褚挛?、被服?/p>

2.3.3 疼痛 多由于腹膜后神經(jīng)叢熱效應(yīng)的結(jié)果，24h后多可緩解。本組10例患者疼痛NRS評(píng)分均小于3分。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視，耐心傾聽患者的訴說，同情并理解病人，不能慣性思維因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，而漠視疼痛的存在。指導(dǎo)家屬多與其交談，分散病人注意力，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.4 腎上腺危象 腎上腺危象是由于腎上腺激素分泌不足而引起的一系列臨床癥狀，多發(fā)生在術(shù)后8～24h內(nèi)，患者表現(xiàn)為血壓下降、胸悶、心悸、呼吸急促、惡心、四肢麻木、嗜睡甚至昏迷等癥狀。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，常規(guī)給予5%葡萄糖注射液500ml加氫化可的松100mg靜脈滴注，每天一次，預(yù)防腎上腺危象的發(fā)生，根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)激素用量，并逐步減量［5］。

2.3.5 低血容量性休克 術(shù)后由于血漿兒茶酚胺相對(duì)不足，血管因張力減低而擴(kuò)張，血管容積擴(kuò)大，血容量相對(duì)不足，回心血量及心輸出量減少，易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克［5］。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量，為術(shù)后補(bǔ)液提供依據(jù)，必要時(shí)輸注血制品。

2.3.6 高血壓 腎上腺疾病分泌多種激素，長(zhǎng)期刺激機(jī)體引起繼發(fā)性高血壓，由于時(shí)間長(zhǎng)，作用久，術(shù)后短期內(nèi)血壓不一定會(huì)降至正常。術(shù)后24h監(jiān)測(cè)血壓qh，24h后監(jiān)測(cè)血壓q8h，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，并做好記錄，及時(shí)調(diào)整藥量。適量進(jìn)食低脂低鹽、豐富粗纖維膳食，保持排便通暢。給予患者心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬給予支持。

2.3.7 電解質(zhì)紊亂 低鉀最常見。術(shù)后患者返回病房后即刻抽取血標(biāo)本，化驗(yàn)血電解質(zhì)。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果按時(shí)按量補(bǔ)充鉀離子。指導(dǎo)患者適量食用富含鉀離子的食物，如：香蕉、橘子、海藻類等，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察機(jī)體有無腹脹、全身乏力等低鉀的癥狀，定期復(fù)查血鉀水平。

2.4 出院指導(dǎo) （1）合理調(diào)整飲食，進(jìn)食高熱量、富含纖維素、易消化、低鹽飲食；（2）腎上腺術(shù)后，體內(nèi)相關(guān)激素水平發(fā)生變化，囑患者每日測(cè)量血壓1～2次，并記錄，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥。術(shù)后10～14d復(fù)查血尿生化（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血脂等）及激素指標(biāo)（ACTH、午夜血漿或唾液皮質(zhì)醇、24h-UFC、LDDST、CRH-刺激試驗(yàn)），若是激素替代者需停藥24h后再查，以此來判斷腫瘤是否殘留。以后每3個(gè)月檢查激素水平，決定糖皮質(zhì)激素劑量及停用與否，激素替代一般需＞6個(gè)月；此后每6～12個(gè)月復(fù)查一次［6］。3個(gè)月復(fù)查B超、CT，了解腫瘤毀損情況。

3 小結(jié)

腎上腺疾病是一類比較復(fù)雜的疾病，RFA是近年來治療腎上腺腫瘤的一種新方法。本文總結(jié)了10例腎上腺腫瘤患者實(shí)施了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密觀察術(shù)后并發(fā)癥，重視術(shù)后復(fù)查，才能保證手術(shù)的成功，保證患者的安全，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］熊杰，趙維蒞.腫瘤研究的新思路［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2012，11（6）：633-637.

［2］郭穎，喬正榮.射頻消融治療惡性腫瘤現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13（9）：703-706.

［3］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：887-889.

［4］陳瑜，徐靜，林海云，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻治療肝癌的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1823-1824.

［5］穆銀靜，薛蕾，張昀杰，等.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)并發(fā)癥的防治與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（14）：1267-1268.

［6］那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：384.

Radiofrequency ablation Adrenal tumors Nursing

R473.6，R730.57

B

1002-6975（2014）09-0803-03

孟玉（1977－），女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2014-01-12）