付莉 李卡

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，四川成都 610041）

腹腔鏡中低位直腸癌術(shù)前同步新輔助放療保肛患者的護理

付莉 李卡

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，四川成都 610041）

目的 總結(jié)57例中低位直腸癌術(shù)前同步新輔助放療保肛的圍手術(shù)期護理方法。方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，進行腸道準備、皮膚準備、放療的護理，術(shù)后加強營養(yǎng)支持、鼓勵患者早期下床活動，嚴密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，加強不同階段的健康宣教。結(jié)果該組患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 通過對新輔助放療患者術(shù)前的護理干預(yù)，以及術(shù)后的有效護理，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者順利出院。

腹腔鏡檢查 中低位直腸癌 新輔助放療 保肛 護理

直腸癌是消化道的惡性腫瘤之一，其3／4好發(fā)于直腸下段（低位），臨床多為中晚期病例。國內(nèi)外大量針對人工肛門患者生存質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal per-ineal resection，APR）術(shù)式存在切除率低、保肛率低、局部易復(fù)發(fā)的缺點，患者術(shù)后長期面臨人工肛門所帶來的一系列生理及心理變化，生存質(zhì)量受到嚴重影響。通過直腸癌術(shù)前新輔助治療，能消滅或減少微小轉(zhuǎn)移病灶，使保留自主神經(jīng)或保肛手術(shù)得以施行，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量［1］，同時，治療期間急性毒副反應(yīng)亦較明顯，予以合理的護理措施，預(yù)防和減輕放化療急性期毒副反應(yīng)，可增加病人的舒適度，保證治療的順利完成。近年來，由于全直腸系膜切除（total mesorectum excision，TME）技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)前新輔助放療的應(yīng)用，對控制中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)、提高切除率和保肛率作用的肯定，使局部復(fù)發(fā)率顯著下降，保肛術(shù)已占據(jù)主導(dǎo)地位。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2013年2～7月收治的中低位直腸癌患者57例，術(shù)前均經(jīng)病理證實：56例為中－低分化直腸腺癌，1例為粘液腺癌，其中，男性37例，女性20例，平均年齡（31.6±10.6）歲。臨床分期：T2期14例，T3期41例，T4期2例，腫瘤下緣距肛3～8cm，腫瘤較大且固定，活動度差，臨床認為手術(shù)切除難度大，保肛率低，其中T4期腫瘤相對較晚，且對鄰近臟器都有一定的侵犯，手術(shù)切除的難度相對較大，但是如果改道，則對患者的生存質(zhì)量有很大的影響。

1.2 治療方法 57例均采用三維實行放療。放療計劃：每次用劑量為5Gy進行照射，照射范圍包括直腸原發(fā)病灶及盆腔內(nèi)淋巴引流區(qū)，照射野上界在第5腰椎下緣，兩側(cè)超出其骨盆緣1.5cm，下界達肛緣，不遺漏骸前區(qū)和會陰部，一般避免肛門括約肌受照或盡量少照，只照射5d，為短期放射治療，結(jié)束后休息1周，再行手術(shù)治療。手術(shù)均依據(jù)TME原則進行，術(shù)中根據(jù)腫瘤游離后瘤體距盆底肌水平的距離及腫瘤瘤體浸潤情況決定手術(shù)方式。

1.3 結(jié)果 本組患者經(jīng)積極的護理干預(yù)，均順利完成術(shù)前新輔助放療，在放療結(jié)束后1周，由同一組醫(yī)生進行手術(shù)治療，手術(shù)均依據(jù)全直腸系膜切除（TME）原則進行，通過術(shù)前的新輔助放療，T2～T4期腫瘤患者52例行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除（Dixon）術(shù)行保肛治療，其中3例行傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）手術(shù)治療，1例實施Hartmann手術(shù)治療，1例行Parks手術(shù)，Parks手術(shù)常規(guī)行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺，3～6個月后再行造口還納。本組患者保肛率為91.2%，患者均在術(shù)后7～14d出院，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 飲食護理 直腸癌放療病人的飲食調(diào)理非常重要，合理的膳食可提高患者機體的免疫力和耐受力，讓患者順利完成放療。故應(yīng)給予患者高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食，在放療過程中若出現(xiàn)的特殊反應(yīng)，應(yīng)給予相應(yīng)的調(diào)整，以清淡、易消化的軟食和流質(zhì)飲食為主。

2.1.2 術(shù)前檢查肺功能和進行肺功能鍛煉 由于腹腔鏡手術(shù)會用二氧化碳在腹腔建立人工氣腹，手術(shù)操作時隨著體位的變化，二氧化碳吸收入血，會發(fā)生高碳酸血癥。所以，術(shù)前進行肺功能的檢查和肺功能的鍛煉非常必要。術(shù)前鼓勵患者多做深呼吸，進行有意識的咳嗽訓(xùn)練，以促進術(shù)后康復(fù)。

2.1.3 術(shù)前準備 除常規(guī)的術(shù)前準備外，本組患者術(shù)前均口服磷酸鹽液行全腸道灌洗，重點觀察患者的生命體征及腹部體征，如患者有無腹痛、腹脹及大便性狀，同時也應(yīng)觀察有無脫水的表現(xiàn)，及時為患者建立靜脈輸液通道，維持機體的水、電解質(zhì)平衡。本組患者在腸道準備觀察中均順利完成腸道準備。由于腹腔鏡手術(shù)會在臍部戳一個孔建立人工氣腹，所以，在術(shù)前我們應(yīng)用愛護佳對此處的皮膚進行消毒，避免臍部的切口感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后一般護理 根據(jù)患者的麻醉方式給予舒適的臥位，患者全麻清醒后即可取低枕臥位。嚴密觀察病情變化，常規(guī)安置心電監(jiān)護及吸氧，q 2h觀察并記錄患者的生命體征，觀察患者的傷口敷料有無滲血，準確記錄24h出入量。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動［2］，患者所有的活動以患者不覺乏力為原則，循序漸進，逐漸增加每天的活動量。

2.2.2 營養(yǎng)支持 由于腫瘤是一種消耗性疾病，很多腫瘤患者都存在營養(yǎng)不良，為預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)加強營養(yǎng)支持?；颊吒亻T未排氣前，我們通過腸外營養(yǎng)方式提供能量，同時補充必需的維生素、微量元素及白蛋白。本組患者均采用術(shù)后肛門排氣后拔除胃管進食的方法，試進水2～3d，如無不適，可食用蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白［3］，低脂肪、易消化的流質(zhì)食物，進食順序為：試進水2～3d，流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食。避免刺激性、過敏性、高滲性食物。本組除2例患者術(shù)后因其它相關(guān)性疾?。ㄎ盖谐g(shù)后和食管癌術(shù)后），在拔除胃管后因進食量少而存在營養(yǎng)不良外，其他患者營養(yǎng)指標均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后恢復(fù)順利。

2.2.3 引流管的護理 妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管及肛門減壓管并保持引流通暢，記錄引流液的顏色、量、性狀。胃管待腸功能恢復(fù)后拔管，拔管后觀察患者有無腹脹，術(shù)后1～2d尿管應(yīng)充分引流，不宜夾管，以免充盈膀胱使手術(shù)區(qū)域受壓，影響血運，對腹腔引流管的觀察重點在術(shù)后1～2d及進食流質(zhì)飲食后1～2d，若腹腔引流液無糞跡、引流量明顯減少或無吻合口瘺的征像，則可拔除腹腔引流管；肛管的護理重點是避免肛管滑脫。短療程放療后，患者手術(shù)時由于腫瘤及其組織尚處于炎性期，充血水腫比較明顯［4］，而此時腸道壁也存在充血水腫的情況，過早拔管易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，一般在術(shù)后7～10d，腸功能恢復(fù)，肛管內(nèi)有氣體排出或患者自述肛門已排氣或肛門減壓管內(nèi)有稀大便流出時，可拔除肛管［5］。本組1例患者在術(shù)后7d拔除腹腔引流管后，出現(xiàn)腹痛、腹脹、高熱等現(xiàn)象，CT提示發(fā)生吻合口瘺，遂行臨時性造瘺，待術(shù)后3～6個月，再行造口還納治療。其他患者平均在術(shù)后3～4d肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后8～10d拔除肛管及腹腔引流管，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

2.2.4.1 術(shù)后出血 術(shù)后24～48h易發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)密切觀察患者的生命體征及腹部體征，觀察患者術(shù)后有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、脈速、面色、血壓，傷口敷料有無滲出，引流管是否有大量血性液引流出等，引流液術(shù)后1d為血性液＜100ml，第2天血性液體12～36ml，以后減少，為淡黃色血漿。本組1例患者術(shù)前合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，凝血功能異常，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)肛管流出中量鮮紅色血性液，經(jīng)積極糾正凝血功能，給予止血藥物后，患者肛管處無明顯出血。

2.2.4.2 吻合口瘺 術(shù)后6～7d易發(fā)生吻合口瘺，需嚴密觀察患者的體溫，有無腹痛、腹脹，引流液的性狀，并積極做好預(yù)防措施：（1）術(shù)后7～10d禁止灌腸，防止吻合口水腫和張力增加；（2）術(shù)后7d內(nèi)避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力，尤其是放療后的患者，腸道壁處于水腫狀態(tài)，吻合口的愈合時間更長；（3）術(shù)后禁食4～6d，防止糞便污染吻合口；（4）術(shù)后調(diào)整飲食，保持大便軟而成形，如果患者術(shù)后排便次數(shù)頻繁，易污染吻合口，影響吻合口的愈合；（5）術(shù)后1～3月禁止參加重體力勞動，負重應(yīng)小于10kg，避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、打噴嚏、用力解大便等。本組患者中1例因放療后腸道壁充血、水腫明顯，腸道條件差，行一期吻合發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險系數(shù)高，遂行Parks手術(shù)，術(shù)后給予少渣飲食，6個月后順利完成還納。

2.2.4.3 肛周感染 由于早期排便反射和肛門控制力較差，使排便次數(shù)多，10～20次／d，同時術(shù)后肛門減壓管的留置均可使肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、潰瘍等情況，應(yīng)觀察肛門局部皮膚、黏膜的血運及分泌物性狀并做好肛周的護理，保持肛周的清潔干燥，必要時再以紅外線烤燈烤干，可用鞣酸軟膏、氧化鋅軟膏或3M無痛皮膚保護膜，間隙換用喜療妥乳劑，有很好的鎮(zhèn)痛作用。本組3例患者術(shù)后因大便次數(shù)多，肛周皮膚出現(xiàn)紅腫并伴有輕度糜爛，經(jīng)口服收斂藥物及肛周使用3M無痛皮膚保護膜后，癥狀明顯緩解。

2.2.4.4 尿潴留 直腸癌術(shù)前放療時，膀胱及部分尿道均在盆腔野照射范圍內(nèi)，易引起放射性膀胱炎，超低位直腸癌切除術(shù)后，留置尿管的時間至少在7d以上，更易引起尿路感染。術(shù)后用PVP-碘棉簽消毒留置導(dǎo)尿管口，每天2次，引流袋應(yīng)低于導(dǎo)尿口平面，以免尿液倒流，引起尿路感染；術(shù)后7d，先夾管訓(xùn)練膀胱的張力，再拔除尿管，避免尿潴留的發(fā)生，鼓勵患者每日多飲水，達到對尿路沖洗的目的，拔除尿管后，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛。本組有6例患者拔除尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿困難的情況，經(jīng)熱敷下腹部或按摩下腹部，聽流水聲或吹口哨行排尿反射訓(xùn)練，仍未排尿，則再留置尿管1～2周，重置尿管后，繼續(xù)訓(xùn)練膀胱的收縮功能和飲水利尿，出院后帶尿管回家，10d后拔除尿管，均正常排尿。

2.2.4.5 粘連性腸梗阻 由于患者術(shù)后傷口疼痛，不愿意多活動及術(shù)后腸功能恢復(fù)慢，發(fā)生粘連性腸梗阻的機率較高。所以，術(shù)后應(yīng)重點觀察患者的胃腸減壓引流情況、腹部體征、腸鳴音恢復(fù)及肛門的排氣情況，通過早期鍛煉，進食或咀嚼口香糖、溫水泡足、熱敷按摩腹部的方法，能促進胃腸功能恢復(fù)。

2.2.5 肛門功能鍛煉 由于手術(shù)切除了直腸及其系膜，由直腸黏膜下神經(jīng)叢發(fā)動的直腸內(nèi)、外反射消失，直腸反射性便意消失，所以術(shù)后早期排便反射和肛門自主控便能力下降，但由于手術(shù)保留了盆腔植物神經(jīng)叢、肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌和肛管，肛管急銳性便意和肛門括約肌收縮功能存在，因此，術(shù)后肛門功能鍛煉對排便的恢復(fù)十分重要。方法：（1）坐?。盒g(shù)后7d起，便后用40～50℃10%溫鹽水坐浴15～20min；（2）縮肛運動：術(shù)后6～7d開始指導(dǎo)患者做縮肛運動。肛門行輕、中度收縮，維持收縮5s、舒張5s為1組，10次／組，2組／d；術(shù)后2周開始收縮、舒張肛門5～10min／組，2組／d；（3）排便反射訓(xùn)練：進食3餐后30min，無論有無便意都定時排便，促使大腦皮層盡快建立定時排便反射。2周后，排便次數(shù)減少到1～5次／d，1～3月后排便基本恢復(fù)正常，1～2次／d。

2.2.6 新輔助治療放療反應(yīng)護理 新輔助放療患者常出現(xiàn)放射性膀胱炎、放射性直腸炎、放射性盆腔炎等，應(yīng)注意囑患者多飲水，照射前應(yīng)盡量排空膀胱以減少膀胱反應(yīng)；加強肛周皮膚護理，每天用溫水坐浴，以促進局部血液循環(huán)，并可減輕疼痛，保持患者肛周皮膚清潔干燥，避免進食纖維素多或?qū)δc道壁有刺激的食物；禁用有刺激性的藥物和過多物理刺激，給予局部保護，可涂軟膏對癥處理。本組患者術(shù)前均采取短期放療的治療方案，除一例患者出現(xiàn)放射性皮炎I級，給予對癥處理后癥狀消除，無其它并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

通過對57例中低位直腸癌術(shù)前新輔助放療保肛患者的護理，我們認識到，通過行之有效地護理干預(yù)及術(shù)后有效的護理方法，可有效地減輕患者術(shù)前放療的毒性反應(yīng)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。直腸癌術(shù)前放化療可降低腫瘤分期，提高根治性切除率和保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，通過正確的護理，所有患者均順利完成治療，一年的隨訪率證實，患者術(shù)后一年的生存率達100%。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，作為護理工作者，應(yīng)與時俱進，不斷掌握新的時代訊息，為患者提供更新、更及時、更有效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高患者的生存質(zhì)量。

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Laparoscopy In low colorectal cancer Neoadjuvant therapy Sphincter preservation Nursing

R473.6，R735.3＋7

B

1002-6975（2014）09-0819-03

付莉（1979－），女，四川成都，大專，護師，研究方向：胃腸外科臨床護理

李卡

2013-10-18）