屈衛(wèi)星，陳怡，余義，李晶，劉全海，程永毅，徐永剛

(1.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710068；2.西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710100；3.安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000)

經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤23例

屈衛(wèi)星1，陳怡2，余義3，李晶1，劉全海1，程永毅1，徐永剛1

(1.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710068；2.西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710100；3.安康市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 安康 725000)

目的探討經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤23例，左側(cè)14例，右側(cè)9例。腫瘤最大徑7～12 cm，平均9.3 cm。結(jié)果23例均順利完成后腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間152 min(85～243 min)，平均出血量約330 ml (80～530 ml)。術(shù)后病理診斷嗜鉻細(xì)胞瘤9例，髓樣脂肪瘤6例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤4例，神經(jīng)鞘瘤3例，畸胎瘤1例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論一定范圍內(nèi)的腎上腺腫瘤大小不應(yīng)成為經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)的限制，在技術(shù)條件成熟時(shí)，選擇經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤對(duì)腹腔環(huán)境影響小，術(shù)后恢復(fù)快，安全有效。

腹膜后途徑；腹腔鏡術(shù)；腎上腺腫瘤

經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下切除腎上腺病變因其對(duì)腹腔臟器無干擾，相對(duì)解剖環(huán)境簡(jiǎn)單而被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所接受。但因腎上腺巨大腫瘤需要較大操作空間，腹膜后途徑無法滿足，臨床醫(yī)生往往傾向于經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)甚至開放手術(shù)，由于這種入路往往創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)周期長(zhǎng)。2005年3月至2012年12月，我們嘗試經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤23例，臨床療效滿意，現(xiàn)就其手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年3月至2012年12月我科收治23例直徑7～12 cm的腎上腺腫瘤，均實(shí)施手術(shù)治療，其中男性9例，女性14例；年齡21～72歲，平均45.5歲；左側(cè)15例，右側(cè)8例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT平掃+強(qiáng)化和血管造影證實(shí)為腎上腺占位。術(shù)前常規(guī)檢查確定患者可耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前均行血皮質(zhì)醇、腎素-血管緊張素-醛固酮、24 h苦香草仁扁桃酸(VMA)檢查協(xié)助診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有臨床癥狀或輔助檢查提示嗜鉻細(xì)胞瘤的患者均進(jìn)行降壓、擴(kuò)容準(zhǔn)備，并酌情補(bǔ)鉀、降糖治療，直至患者可耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前均備血1 000 ml。

1.3 手術(shù)方法(1)全麻成功后留置尿管、胃管，均行動(dòng)靜脈穿刺置管，側(cè)臥折刀體位；連接好腹腔鏡器械，調(diào)試好超聲刀，吸引器。(2)先取腋后線12肋緣下1 cm切口，切開皮膚、皮下脂肪、肌膜，彎鉗分離開諸層肌肉及腰背筋膜，食指進(jìn)入后腹膜腔將腹膜推向腹側(cè)，置入腹膜后擴(kuò)張器，注入約800 ml氣體擴(kuò)出腹膜后空間。分別在腋中線髂前上棘上兩橫指及腋前線11肋下刺口置入10 mm、5 mm戳卡，腋后線處置入12 mm戳卡；接氣腹，腹膜后壓力維持在12 kPa左右。(3)各戳卡置入腹腔鏡及操作器械，彎鉗與超聲刀配合下清除腹膜外脂肪，將脂肪移至腎下極方向，如脂肪較多必要時(shí)可將其移出體外，仔細(xì)辨認(rèn)腹膜與腎周筋膜交界處，在靠近腰大肌側(cè)超聲刀切開腎周筋膜，暴露腎周脂肪囊。(4)先沿腰大肌表面相對(duì)無血管區(qū)游離腫瘤外側(cè)緣，該側(cè)不涉及重要血管及臟器，上至腫瘤上緣，下至腫瘤下緣。分離腹膜側(cè)，該側(cè)盡量游離徹底，因?yàn)槟[瘤的活動(dòng)度以及操作空間主要靠該側(cè)能向腹腔側(cè)充分移動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，但同時(shí)游離右側(cè)腫瘤時(shí)要保護(hù)十二指腸，左側(cè)要防止損傷脾血管、脾臟及胰腺尾部；游離膈肌側(cè)腫瘤上緣，該側(cè)有膈下動(dòng)脈發(fā)出的腎上腺上動(dòng)脈，用Hemolok鉗夾，離斷；游離腫瘤下緣腎上極側(cè)，鉗夾、離斷腎動(dòng)脈發(fā)出的腎上腺下動(dòng)脈；脊柱側(cè)分離時(shí)要充分仔細(xì)小心，沿腫瘤表面分離，處理主動(dòng)脈發(fā)出的腎上腺中動(dòng)脈，游離右側(cè)腫瘤時(shí)因腎上腺中央靜脈較短，加之腫瘤較大擠壓，不好分離，常易損傷下腔靜脈，左側(cè)游離腫瘤時(shí)保護(hù)腹主動(dòng)脈。(5)游離完腫瘤后腫瘤常會(huì)缺血變小，置入標(biāo)本帶，延長(zhǎng)切口4～5 cm，取出標(biāo)本，查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，留置引流管，關(guān)閉傷口。

2 結(jié)果

23例順利完成后腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間152 min(85～243 min)，平均出血量約330 ml(80～530 ml)。術(shù)后2～3 d拔除胃管、尿管并下床活動(dòng)，術(shù)后3～4 d拔除引流管。平均術(shù)后1周出院。術(shù)后病理診斷嗜鉻細(xì)胞瘤9例，髓樣脂肪瘤6例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤4例，神經(jīng)鞘瘤3例，畸胎瘤1例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓恢復(fù)正常，復(fù)查B超未見異常。

3 討論

腎上腺腫瘤的手術(shù)治療方式一般要根據(jù)患者的病情、腫瘤大小、與周圍血管臟器以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇，目前一般推薦腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)腫瘤刺激小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，所以是目前腎上腺腫瘤的首選手術(shù)方式[1-3]。腫瘤大小不應(yīng)該成為腹腔鏡手術(shù)的限制[4-5]，大部分學(xué)者推薦腫瘤＜6 cm是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[6]，但近幾年報(bào)道?？梢娔[瘤在10 cm左右而手術(shù)成功者[7]。經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后治療效果沒有太多差異，但文獻(xiàn)均報(bào)道經(jīng)腹膜后途經(jīng)對(duì)腹腔環(huán)境影響小，且不易損傷周圍臟器，患者恢復(fù)快[8]。我中心習(xí)慣于經(jīng)腹膜后途經(jīng)實(shí)施該手術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，要安全成功實(shí)施后腹腔鏡下腎上腺腫瘤(＞7 cm)切除術(shù)需要做好以下幾點(diǎn)：

3.1 必要的術(shù)前檢查除常規(guī)檢查外，三維CT以及強(qiáng)化掃描對(duì)判斷腫瘤與周圍臟器關(guān)系，較大的腫瘤行血管造影，術(shù)中就能在血管分布區(qū)仔細(xì)分離，減少出血量。判斷對(duì)于邊界不清的，如與脾臟、胰尾粘連的，要做好脾、胰尾切除的準(zhǔn)備；與十二指腸、大血管粘連的，要做好終止手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備備血是因?yàn)槟I上腺血管本身較為豐富，加之腫瘤加大，滲血較多；留置胃管很有必要，可以減少腸脹氣，增加腹膜后操作空間；對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，要充分?jǐn)U容降壓，糾正電解質(zhì)紊亂。

3.3 準(zhǔn)備好腹腔鏡設(shè)備一套清楚、分辨率高的設(shè)備往往會(huì)使手術(shù)視野清晰；高效的止血分離設(shè)備，如超聲刀、能量平臺(tái)，均會(huì)減少出血，加快手術(shù)速度。

3.4 合適的手術(shù)體位及舒適的穿刺套管位置折刀體位要盡量靠近術(shù)者側(cè)床緣，以利于與術(shù)者操作；選擇穿刺點(diǎn)選擇腋中線髂前上棘上二橫指、腋前線11肋下緣、腋后線12肋下緣，必要時(shí)稍作調(diào)整，尤其兩個(gè)操作通道不能太遠(yuǎn)或太近，增加操作難度。

3.5 充分的手術(shù)視野暴露完整清除腹膜外脂肪，必要時(shí)將其取出；將腎周筋膜縱行切開長(zhǎng)度要足夠，并盡量在靠近腹膜側(cè)切開，以利于術(shù)野暴露；盡量不要切開腹膜，避免氣壓不足，如不慎損傷，可腔鏡下縫補(bǔ)。

3.6 正確層面分離腫瘤，重點(diǎn)區(qū)域重點(diǎn)保護(hù)正確的層面是組織之間潛在的、沒有血管的間隙，在腫瘤較小時(shí)很容易找見，腫瘤較大時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)尋找，找到正確層面以利于分離腫瘤。重點(diǎn)區(qū)域第一是腹膜側(cè)，左側(cè)要保護(hù)胰尾、脾血管及脾臟，相對(duì)來說，胰尾的損傷可不需特別處理，脾血管及脾臟的損傷要酌情考慮切除脾臟，右側(cè)要重點(diǎn)保護(hù)十二指腸球部，該處損傷術(shù)后后遺癥較多，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥；第二重點(diǎn)區(qū)域是腫瘤的脊柱側(cè)，該側(cè)毗鄰大血管，且腫瘤本身的腎上腺中央靜脈也在該側(cè)，在右側(cè)，本身腎上腺中央靜脈就短，加之腫瘤壓迫，不易找尋，即使找見，因其太短而不好阻斷，上夾，而且其損傷、斷裂后縮回，不容易找到血管殘端。我們的經(jīng)驗(yàn)是充分游離后抬高腫瘤，將中央靜脈處于輕度緊張狀態(tài)，三重Hemoleok夾閉，遠(yuǎn)心端兩夾之間離斷。

綜上所述，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的設(shè)備支持、精湛的腹腔鏡技術(shù)下后腹腔鏡下切除腎上腺腫瘤(＞7 cm)是完全可行的，術(shù)后患者恢復(fù)快，可作為腎上腺大腫瘤手術(shù)治療的優(yōu)先選擇方式。

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R736.6

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1003—6350（2014）17—2599—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1016

2013-11-27)

屈衛(wèi)星。E-mail：quweixing760813@sina.com