林遐，展望，劉韻

(海南省人民醫(yī)院整形外科，海南 ?？?570311)

瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90Sr敷貼治療耳部瘢痕疙瘩35例

林遐，展望，劉韻

(海南省人民醫(yī)院整形外科，海南 海口 570311)

目的探索一種治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法。方法采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90鍶（90Sr）敷貼方法治療35例耳部瘢痕疙瘩患者。結(jié)果35例患者49處耳部瘢痕疙瘩，隨訪(fǎng)12個(gè)月，治愈26處，顯效14處，無(wú)效9處，有效率為81.6%。結(jié)論本方法操作簡(jiǎn)便，療效確切，是治療耳部瘢痕疙瘩的有效措施。

瘢痕殼瓣；90Sr；耳部瘢痕疙瘩；療效

瘢痕疙瘩是一種皮膚結(jié)締組織增生性疾病，臨床表現(xiàn)為腫塊隆起于皮膚表面，堅(jiān)硬，病變超過(guò)原始損傷邊緣，向邊緣正常組織浸潤(rùn)，呈持續(xù)性瘤樣生長(zhǎng)，無(wú)自愈傾向，單純手術(shù)切除極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)范圍可超過(guò)原瘢痕范圍。耳部為瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一。為探索治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法，筆者對(duì)35例49處耳部瘢痕疙瘩患者應(yīng)用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90鍶(90Sr)敷貼方法進(jìn)行治療，取得較為滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年1月我科收治的耳部瘢痕疙瘩患者35例，病損49處，其中男性7例，女性28例；年齡17～39歲，平均25.6歲；瘢痕疙瘩面積最大為2 cm×2.5 cm，最小為0.5 cm×0.8 cm；高度0.3～1.5 cm，形狀為圓形、橢圓形、啞鈴形、不規(guī)則形；4例患者曾行單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)。所有患者均符合瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①瘢痕超出原有的皮膚損傷范圍，并向周?chē)＝M織浸潤(rùn)；②瘢痕病程超過(guò)9個(gè)月仍無(wú)自發(fā)消退征象；③以前做過(guò)切除而又復(fù)發(fā)。凡具備以上標(biāo)準(zhǔn)一條及一條以上皆可確診。

1.2 治療方法患者平臥，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因皮下浸潤(rùn)麻醉，順皮紋瘢痕內(nèi)行梭形切口，切除瘢痕疙瘩內(nèi)部纖維核，保留瘢痕殼瓣，并沿切口兩側(cè)瘢痕瓣基底面修薄，使其厚度與鄰近正常皮膚厚度相近，兩側(cè)切緣無(wú)張力縫合，術(shù)后7 d切口愈合拆線(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始90Sr多次小吸收劑量法敷貼治療，5 Gy/次，1次/d，5 d為一個(gè)療程，每個(gè)療程25 Gy，每次敷貼治療后以清水輕洗照射部位，療程結(jié)束后3個(gè)月切口瘢痕不高出皮膚，痛癢癥狀消失，無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象即終止治療，否則就進(jìn)入第2個(gè)療程，乃至第3個(gè)療程，第3個(gè)療程仍無(wú)效者原則上不再治療，視為治療無(wú)效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①治愈：瘢痕痛癢癥狀消失，皮損全部變平，12個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)；②顯效：瘢痕痛癢癥狀消失或基本消失，60%～70%的皮損變軟、變平，治療結(jié)束后12個(gè)月隨訪(fǎng)未增大；③無(wú)效：瘢痕痛癢癥狀有所減輕或無(wú)變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者[2]?？傆行?(治愈+顯效)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效35例患者49處瘢痕疙瘩經(jīng)治療后隨訪(fǎng)12個(gè)月，治愈26處，顯效14處，無(wú)效復(fù)發(fā)9處，總有效率為81.6%。

2.2 并發(fā)癥35例患者49處手術(shù)切口均一期愈合，治療后3個(gè)月內(nèi)照射部位出現(xiàn)瘙癢1例，色素改變5例，9例于治療后3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)皮膚萎縮、干濕性放射性皮炎病例。出現(xiàn)瘙癢色素改變患者于治療3個(gè)月后逐漸緩解消退，本組病例放射性反應(yīng)發(fā)生率為17.1%。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚組織損傷或炎癥性皮膚病愈合過(guò)程中膠原合成代謝失常，大量纖維組織過(guò)度增生和透明變性所引起的良性瘤樣病變，好發(fā)于胸骨前、耳廓、肩部。耳廓尤其耳垂部是瘢痕疙瘩好發(fā)部位，臨床上多由穿耳洞后增生形成，常伴有疼痛、瘙癢等自覺(jué)癥狀，呈持續(xù)性生長(zhǎng)，對(duì)外形影響大，并造成患者心理負(fù)擔(dān)重，因此大部分患者強(qiáng)烈要求治療。瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與遺傳、體質(zhì)、雌激素水平高及其他一些外因有關(guān)，如外科手術(shù)、蚊蟲(chóng)叮咬、預(yù)防接種、穿耳孔、針刺傷等[3]。

瘢痕疙瘩屬于難治性皮膚疾患，治療頗為棘手，方法很多如單純手術(shù)切除、壓迫療法、放射療法、局部注射激素等，但目前治療效果均不理想。術(shù)后1～3 d是膠原纖維形成活躍時(shí)期，切口處幼稚纖維母細(xì)胞占大多數(shù)，不穩(wěn)定膠原纖維為主要成份，幼稚纖維母細(xì)胞和不穩(wěn)定膠原纖維均對(duì)放射線(xiàn)敏感，是放療抑制膠原纖維生長(zhǎng)和瘢痕增生的最佳時(shí)機(jī)[4]，因此本組病例采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后早期90Sr敷貼方法治療耳部瘢痕疙瘩，并取得了滿(mǎn)意療效，總有效率高達(dá)81.6%，復(fù)發(fā)率為18.4%。

耳垂的瘢痕疙瘩的表皮接近于正常，既保證了瘢痕內(nèi)切除術(shù)預(yù)留的瘢痕殼瓣的血運(yùn)，且瘢痕殼瓣的厚度與鄰近正常皮膚相一致，無(wú)張力縫合后外形美觀。瘢痕疙瘩的發(fā)生與傷口受到較大的張力牽拉有密切關(guān)系[5-6]，本研究保留瘢痕殼瓣手術(shù)切除瘢痕疙瘩后無(wú)張力縫合，明顯降低術(shù)后切口的張力牽拉，從而達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，且手術(shù)僅損傷瘢痕內(nèi)部，未刺激正常皮膚的瘢痕增生，另外保留部分瘢痕表皮使瘢痕表皮膠原酶活性增加，同時(shí)產(chǎn)生衍生物，抑制膠原生成從而達(dá)到抑制瘢痕增生的目的，抑制膠原生成。

90Sr是一種放射性同位素，其衰變?yōu)?0釔(90Y)、90鋯(90Zr)的過(guò)程中均能放出β射線(xiàn)，β射線(xiàn)在組織中最大射程為11 mm，其能量隨組織深度增加而減少，在組織深度0.5 mm時(shí)即淺層劑量最高為100%，深度1 mm處其組織劑量為50%，到2.5 mm深度后能量下降到不會(huì)影響皮膚血供劑量[7]，而且不影響重要臟器和造血功能，使用安全，適合表淺皮膚病變的治療。成纖維細(xì)胞在傷口愈合早期增生最旺盛，瘢痕疙瘩切除術(shù)后早期應(yīng)用90Sr敷貼治療，就是利用90Sr衰變過(guò)程中釋放出β射線(xiàn)照射成纖維細(xì)胞，引起細(xì)胞G1期和G2期的阻滯，減弱成纖維細(xì)胞的有絲分裂能力及合成膠原纖維的能力，抑制成纖維細(xì)胞的增殖及成纖維細(xì)胞的功能，從而抑制瘢痕增生，同時(shí)β射線(xiàn)可抑制切口毛細(xì)血管增生，減少炎癥介質(zhì)的含量，也能有效防止瘢痕的再形成。

綜上所述，耳部形狀特殊，瘢痕疙瘩手術(shù)切除時(shí)須兼顧外耳形狀，本研究采用瘢痕殼瓣方法不但避免了全切除術(shù)后帶來(lái)的缺損創(chuàng)面修復(fù)的煩惱，而且最大程度恢復(fù)術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，外形美觀，另外術(shù)后早期聯(lián)合90Sr敷貼治療，明顯降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，不失為一種有效治療耳部瘢痕疙瘩的綜合方法，值得推廣和應(yīng)用。

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1003—6350（2014）17—2617—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1025

2014-04-22)

林遐。E-mail：www.lyf6300@126.com.