王昀 趙進喜

在《傷寒論》少陰病篇中，少陰急下三證即是在下述三條條文中體現(xiàn):(320)少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯;(321)少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯;(322)少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。關(guān)于這三條條文中“少陰急下”的理解，古往今來，眾多前賢見仁見智。有因“少陰虛寒，少陰禁下”而認為這三條實際是陽明病急下危證用于與少陰病鑒別者而不是少陰本病者，有認為是因少陰從心火而熱化致少陰邪熱傷陰致胃燥熱實，胃燥熱實又耗竭腎液者。有認為是因腎水素虧，水虧土燥而燥結(jié)成實者。有根據(jù)“中陰溜府”理論而認為是邪熱中于少陰，陰臟不受邪，轉(zhuǎn)歸于陽明府者。而對急下的原因，各家則殊途同歸，即急下陽明之實，以救少陰垂絕之陰。觀其爭論，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵點在于各家對此處“少陰”的理解不同;對要急下的“陽明之實”來源認識的不同。這些爭論在豐富了少陰急下三證學(xué)術(shù)認識的同時亦造成了學(xué)術(shù)認識的混亂，這是因為這些爭論雖然解決了一些片面問題但都沒有站在疾病發(fā)展的更高視野上看待問題，沒有從根本的體質(zhì)學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)上動態(tài)的看待疾病的發(fā)展，執(zhí)一管以為知全豹。以下通過討論常見的四種爭論觀點，指出其局限性。

1 各家闡述

1.1 真實假虛說

真實假虛說即陽明病腑實證是真，少陰病的癥狀是假，“大實有羸狀”之義，這些學(xué)者認為此三條實際為陽明腑實急下危證，因其“口燥咽干”易誤為少陰虛火上炎，“自利清水”易誤為少陰陽虛不能攝津，“腹脹”易誤為火不暖土，中虛成痞。故放在少陰篇實為做鑒別診斷用。如陸淵雷“少陰病用大承氣湯急下者三條，其病皆是陽明，蓋亦熱論家之舊文，故稱少陰耳(按素問熱論云，五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴)”三條舊注，多以為少陰復(fù)轉(zhuǎn)陽明，蓋即所謂中陰溜腑之病，然既轉(zhuǎn)陽明，則逕稱陽明可矣，若以其自少陰來而仍稱少陰，則太陽少陽之轉(zhuǎn)入陽明者，仍稱之太陽少陽可乎，其為熱論家之文可知。這種理論提出“少陰急下三證”不是少陰病，而是陽明腑實急下證，提少陰病只是因為鑒別診斷。如果這樣，仲景在此少陰病篇可以把陽明病篇的三急下證也寫進來，或者把這三條寫到陽明病篇中，這種理論把陽明三急下證和少陰急下證幾乎等同，那仲景為何要分為兩篇來闡述呢。筆者認為陽明腑實是真，但少陰病的含義應(yīng)當(dāng)是少陰體質(zhì)的人得病，即此處(少陰篇)是少陰體質(zhì)的人所得的陽明腑實證，彼處(陽明篇)是陽明體質(zhì)的人所得的陽明腑實證。體質(zhì)少陰偏虛，陽明偏實，故少陰急下證更為險峻。

1.2 中陰溜府說

《靈樞·邪氣臟腑病形論》:“邪入于陰經(jīng)，則其臟氣實，邪氣入而不能容，故還之于腑，故中陽則溜于經(jīng)，中陰則溜于腑?！焙笫缹W(xué)者以此為據(jù)認為少陰急下三證是“中陰溜腑”，如柯韻伯:“熱淫于內(nèi)，腎水枯涸，因轉(zhuǎn)屬陽明，胃火上炎，故口燥咽干，急下之，火歸于坎，津液自升矣，此必有大便證，若非本有宿食，何當(dāng)二三日便當(dāng)急下?！卞X湟:“得病才二三日，即口燥咽干，而見急下之證者，乃少陰之變，非少陰之常也。然但口燥咽干，未必即是急下之證，亦必有胃實之證，實熱之脈，其見證雖少陰，而有邪氣復(fù)歸陽明……陰經(jīng)之邪能復(fù)歸于陽明之府者，即靈樞邪氣臟腑病形篇所謂邪入于陰經(jīng)，其臟氣實，邪氣入而不能容，故還之于腑，故中陽則溜于經(jīng)，中陰則溜于腑之義也，然必驗其舌，察其脈，有不得不下之勢，方以大承氣湯下之耳?！边@種理論亦提出“少陰急下三證”必須有陽明腑實證，但陽明腑實證的來源是少陰病所致，即邪入于少陰，陰臟不受邪，轉(zhuǎn)入陽明胃腑。如果少陰不受邪，那為何還叫少陰病，且《靈樞》中溜府該是表里的腑，即該轉(zhuǎn)入膀胱腑，為何轉(zhuǎn)入陽明胃復(fù)腑，且諸家一再叮囑“必有胃實證，方可下之”，明明都是陽明腑實證的表現(xiàn)，并無少陰病的蹤跡可尋。用中陰溜府學(xué)說解釋少陰三急下證，實際是明知道少陰病不可下而此處仲景又用到大承氣湯故只好解釋為少陰之邪轉(zhuǎn)入陽明的無奈之舉。但如果把條文中的少陰病理解為少陰體質(zhì)患者所患的疾病，那少陰三急下證即為少陰體質(zhì)患者所患的陽明腑實證，急下的是此時的陽明腑實證，這樣急下和少陰二字就不矛盾了。

1.3 因虛致實說

因虛致實學(xué)說認為少陰急下三證既有少陰之虛，又有陽明之實，如《醫(yī)宗金鑒》:“邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當(dāng)以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水。若復(fù)遷延時日，腎水告捷，其陰必亡，雖下無及矣?！薄秱摵髼l辨》:“六七日來，陰虛已極，恐土燥于中，心腎不交耳，若自利純清水，心下痛，口燥舌干者，是土燥火炎，脾氣不濡，胃氣反厚，水去而谷不去，故宜于急下。”即為腎水竭—胃土燥—更傷腎水(熱傷陰，土克水)的惡性循環(huán)，此時若仍“壯水之主以制陽光”好比揚湯止沸，惟有取大承氣湯急下以釜底抽薪，急下存陰。這種理論很好的解釋了土燥、水竭的關(guān)系。但少陰之虛為虛火，如何迅速轉(zhuǎn)為陽明燥結(jié)，兩者之間必定有因果關(guān)系存疑。如果直接理解為少陰體質(zhì)偏陰虛的人患的陽明腑實證(此陽明腑實的發(fā)病不一定和體質(zhì)有關(guān))，因為陽明熱結(jié)會耗傷本已虧虛的陰液致陰液易亡，故取大承氣湯急下存陰，少陰急下三證的內(nèi)涵就更為直接明了。

1.4 少陰溫病說

少陰溫病說認為少陰因內(nèi)含水火之變，少陰伏邪或新感之邪可從足少陰腎水寒化，亦可從手少陰心火熱化，取決于體質(zhì)陰陽的偏盛偏衰。少陰之邪熱化鴟張，耗竭胃中津液，使其呈現(xiàn)陽明腑實的癥狀，而胃燥更傷腎液，留得一分津液，就有一分生機，故當(dāng)急下存陰，此時大承氣湯的作用更多是泄熱而不是攻下熱結(jié)。如張璐“按少陰急下三證，一屬傳經(jīng)熱邪亢極，一屬熱邪轉(zhuǎn)入胃府，一屬溫?zé)岚l(fā)自少陰，皆刻不容緩之證。故當(dāng)急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異流”。鄭欽安曰:案少陰病，而用至大承氣湯者，以少陰為水臟，宜乎口咽潤澤，今見口燥咽干，是少陰協(xié)火而旺之的候?；鹗t陰虧，恐真陰為火灼盡，而命不永，故宜急下之以存陰。吳佩衡云:“《傷寒論》陽明宜下證與三焦下證以及少陰三急下證等，均屬于邪火內(nèi)盛，亢陽灼陰，真陰涸竭，即為壯火食氣之例子，茍不急欲撲滅此邪火，至真陰灼盡，只有火而無水，孤陽不能獨立，頃刻亡陰而死矣?！边@種理論拓展了“少陰”的內(nèi)涵，但如果按溫病理解，溫病下不厭遲，在邪未聚成實就當(dāng)采用瀉下法以瀉實熱(無論當(dāng)時大便通與不通)。當(dāng)不至于到腹脹不大便，下利清水才用大承氣湯。這種觀點運用體質(zhì)強調(diào)從化?？隙松訇幉∫部梢约毕?。但邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽必湊之，這種患者肯定是陰虛體質(zhì)所以易感溫?zé)嶂?，從而?dǎo)致少陰熱化。所以少陰溫病實際也可以理解為少陰陰虛體質(zhì)的病人所患的溫?zé)岵?，在這三條條文所述癥狀中，即為少陰陰虛體質(zhì)的人所患的陽明系統(tǒng)疾病。

綜而言之，上述四種觀點都有一定的價值但也有其局限性，爭議的關(guān)鍵在于對于條文中“少陰病”含義及“急下證”成因的理解不同。但其實都可以在體質(zhì)學(xué)說中得到統(tǒng)一的解釋，古往進來，鮮有醫(yī)家對“少陰急下三證”有從體質(zhì)角度論述者。近代任應(yīng)秋評論此條時云“如用大承氣湯，當(dāng)然應(yīng)有大承氣湯的癥狀存在，不得仍稱少陰，因此少陰仍應(yīng)指體質(zhì)而言”已有兆端，可惜未能詳述。

2 體質(zhì)學(xué)說對少陰急下三證的解釋

本文提出的三陰三陽系統(tǒng)辨病、辨體質(zhì)、辨證三位一體學(xué)說，強調(diào)體質(zhì)在病情發(fā)展過程中的重要性。其理論可以較好的解釋少陰急下三證。該學(xué)說將人體生理功能分為三陰三陽六個系統(tǒng)，認為太陽系統(tǒng)是人體肌表抵御外邪，營衛(wèi)調(diào)和功能的概括，有關(guān)于肺與督脈、足太陽膀胱經(jīng)絡(luò);陽明系統(tǒng)是人體胃腸通降、傳導(dǎo)化物功能的概括，有關(guān)于胃腸;少陽系統(tǒng)是人體調(diào)節(jié)情志、生發(fā)陽氣，疏利氣機功能的概括，有關(guān)于肝膽;太陰系統(tǒng)是人體脾胃運化、化生輸布水谷精微的概括，有關(guān)于脾胃大小腸;少陰系統(tǒng)是人體內(nèi)部陰陽固秘、水火交濟功能的概括，有關(guān)于心腎。厥陰系統(tǒng)是人體控制情緒、潛藏陽氣、平調(diào)氣機功能的概括，有關(guān)于肝腎脾胃。同時將人群的體質(zhì)相應(yīng)的分為太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰六種體質(zhì)。不同體質(zhì)的病人在遭遇外邪、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷等病因而發(fā)病時，由于“從化”的機轉(zhuǎn)，很容易表現(xiàn)為相應(yīng)的三陰三陽六系統(tǒng)病變。但不一定絕對是相應(yīng)的系統(tǒng)病變。該學(xué)說認為少陰體質(zhì)的人，平素體虛，善思，有失眠傾向，易表現(xiàn)為少陰系統(tǒng)(心腎)疾病，可進一步分或陰虛，或陽虛，或陰陽兩虛，分別稱之為少陰甲型體質(zhì)，少陰乙型體質(zhì)，少陰丙型體質(zhì)。少陰急下三證實際為少陰甲型體質(zhì)的病人，由于某些誘因(如胃中宿食，遭遇外邪)影響，而患的陽明系統(tǒng)疾病，具體表現(xiàn)為陽明腑實證，故用大承氣湯。由于少陰甲型體質(zhì)心腎之陰本虛，而陽明腑實又極易耗傷陰液，故當(dāng)急下之以留得一分津液，留得一分生機。即為一個整體心腎陰虛而局部陽明腑實的病人。標急故急其標，先急下之以存津液，后滋陰以善后。如若虛證明顯，則又當(dāng)于增液或新加黃龍湯求法下之。用大承氣湯時，因芒硝過耗陰液而可去不用，而加用萊菔子、檳榔等下氣藥以助瀉熱存陰。

3 醫(yī)案

案一 患者，女，55 歲，素患肺源性心臟病，因感染合并心衰入住東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，經(jīng)西醫(yī)治療控制良好，意識清。于喂食雞湯3 小時后，自訴上腹部疼痛，腹脹，后出現(xiàn)水樣便，意識模糊，請趙進喜會診。患者舌瘦苔黃膩，脈滑。因其素有心腎疾病，且久病之人，辨為少陰體質(zhì)，因均為胃腸癥狀，恰合“自利清水，腹脹”等少陰急下三證的表現(xiàn)，辨為少陰體質(zhì)陽明腑實證即少陰急下三證，予大承氣湯加減急下之。方:生大黃15 g、厚樸20 g、枳實15 g、萊菔子15 g、檳榔15 g、玄參15 g。因患者無法口服，予中藥灌腸，藥后下黑色球狀臭穢大便數(shù)十枚，質(zhì)硬。當(dāng)天灌腸兩次后，生命征逐漸平穩(wěn)，意識恢復(fù)，予增液湯善后，第五天病愈出院。

案二 患者，男，64 歲，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入住東直門醫(yī)院心內(nèi)科。無大便三天，腹脹，腹痛，與人發(fā)生口角后暈倒，西醫(yī)診斷為休克，搶救后未蘇醒?；颊呱嘟{紅。家屬邀趙進喜會診。根據(jù)其素體心腎不足辨為少陰體質(zhì)，腹脹，不大便，舌絳紅，辨為少陰體質(zhì)陽明腑實證，當(dāng)急下之。建議患者服用瀉下之劑，家屬最終因老人年高體弱沒有采納，第三天，患者卒。

案一因為及時發(fā)現(xiàn)少陰體質(zhì)患者的急下三證表現(xiàn)，運用承氣湯類方急下存陰，患者熱結(jié)得泄，真陰得存，從而轉(zhuǎn)危為安。案二患者亦為較典型的少陰體質(zhì)患者所患陽明腑實證，如果患者及時采納瀉下存陰之法，病情或有回轉(zhuǎn)之機。因此盡早識別出可能出現(xiàn)的少陰急下三證在此類病患中尤為重要。而通過辨少陰體質(zhì)，辨陽明系統(tǒng)疾病腑實證無疑是更加方便快捷的方法。

4 結(jié)論

當(dāng)“少陰急下三證”的概念隨著《傷寒論》流傳至今，無數(shù)前賢先哲為之爭鳴，其真實含義卻隨著爭鳴變得模糊不清，脫離體質(zhì)而談病使世人離真相越來越遠。三陰三陽系統(tǒng)辨病、辨體質(zhì)、辨證論治三位一體的診療模式體現(xiàn)了“少陰急下三證”一個解讀方向:少陰三急下證實為少陰體質(zhì)的病人所患的陽明系統(tǒng)疾病腑實證。

［1］趙進喜，丁英鈞，王穎輝，等.辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”診療模式與糖尿病臨床實踐［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(8):994-998.