張安慶

外傷性腦梗塞28例臨床診治分析

張安慶

目的 分析外傷性腦梗塞的診治療效。方法 對2006年6月-2012年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組病例治療18 d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。28例患者中，14例恢復(fù)良好，中殘5例，重殘2例，死亡7例。結(jié)論 外傷性腦梗塞機制復(fù)雜，并發(fā)癥多，常引起比較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，致殘率和病死率高，應(yīng)加強對外傷性腦梗塞的研究，以提高患者的生存質(zhì)量

顱腦損傷； 腦梗塞； 診治

外傷性腦梗塞是繼發(fā)于顱腦損傷后，腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞，從而導(dǎo)致腦組織缺血、梗塞，是腦外傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其臨床癥狀體征多于傷后48 h內(nèi)出現(xiàn)，若得不到及時有效的治療，將使病情加重，增加死亡率及致殘率。我院2006年6月-2012年4月收治28例外傷性腦梗塞患者，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料28例均為經(jīng)CT證實的外傷后腦梗塞患者，男19例，女9例；年齡10個月～62歲，年均年齡24．5歲。受傷方式：車禍傷7例，摔跌傷10例，墜落傷7例，打擊傷4例，所有患者傷前均無腦梗塞病史。

1.2 癥狀與體征 本組有昏迷患者19例。按GCS評分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成10例，頭痛嘔吐9例，偏癱12例，癲癇發(fā)作3例。語言不清5例，偏身感覺障礙11例。

1.3 輔助檢查 本組28例病例分別于傷后1 h～6 d行多次頭顱CT檢查示：硬膜下血腫7例；硬膜外血腫4例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，單雙側(cè)額顳部腦挫裂傷7例；其中伴發(fā)腦內(nèi)血腫5例;原發(fā)性腦干損傷5例。梗塞發(fā)生部位其中顳葉3例；額葉4例；額顳葉3例；顳枕葉2例；基底節(jié)15例；小腦半球1例。

1.4 治療方法 本組對于21例腦梗塞面積小或顱內(nèi)壓不高的患者，予以脫水降壓、抗氧自由基、促腦細胞代謝、鈣離子拮抗劑、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，而對于顱內(nèi)壓偏高7例患者(顱內(nèi)出血或者大面積腦梗塞)同時予以開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。

1.5 治療結(jié)果 本組治療18 d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。按GOS標(biāo)準(zhǔn)評價：28例患者中14例恢復(fù)良好；中殘5例；重殘2例；死亡7例。

2 討論

外傷性腦梗塞常見于顱腦損傷患者傷后1周以內(nèi)，其發(fā)病率約0.05%～1.6%。由于外傷性腦梗塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被腦外傷早期癥狀所掩蓋而造成漏診或誤診[1]。因此對原發(fā)性腦外傷的病情，經(jīng)過及時有效的處理、病情好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)意識障礙加深，或肢體活動障礙加重，或瞳孔、生命體征的改變者，除考慮顱內(nèi)遲發(fā)性出血發(fā)生可能，或腦水腫加重外，必須要考慮有腦梗塞的可能。因此傷后早期多次復(fù)查頭顱CT非常有必要。

外傷性腦梗塞發(fā)病機制復(fù)雜，目前臨床上認(rèn)為其發(fā)病基礎(chǔ)主要包括以下幾點：(1)與人的腦血管的解剖結(jié)構(gòu)及受傷機制有關(guān)，如頸內(nèi)動脈顱底段位置較固定，在暴力作用下，易于受到牽拉和擠壓，或者顱底骨折直接損傷血管，導(dǎo)致血管腔狹窄及血栓形成；特別是對于傷時頭頸部有過伸或旋轉(zhuǎn)運動患者應(yīng)引起重視；此外由于人的豆紋動脈、前脈絡(luò)膜動脈及穿支動脈對基底節(jié)一內(nèi)囊區(qū)進行營養(yǎng)供應(yīng)，其走行成直角或近似直角，故容易導(dǎo)致血管壁受損。又由于這些血管相對較長且走形迂曲，特別容易損傷。其也是兒童顱腦外傷后出現(xiàn)腦梗塞常見因素。本組有15例患者基底節(jié)部位腦梗塞，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的53.5%，與文獻報道基本相符[2]。故王忠誠教授認(rèn)為腦血管遭受機械性損傷是形成外傷性腦梗塞的主要原因[3]。(2)顱腦損傷發(fā)生后患者的血腦屏障受到不同程度的破壞，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，使血液處于高凝狀態(tài)。如果在此基礎(chǔ)上患者伴有高熱、呼吸頻率加快；或一味強調(diào)脫水降顱壓、限制入量將引起血液濃縮，加之盲目使用止血藥進一步加重患者血液高凝狀態(tài)，增加腦梗塞發(fā)生率。(3)顱內(nèi)血腫、腦腫脹可引起腦組織移位，血管受牽拉壓迫使其閉塞導(dǎo)致腦梗塞。特別是顳葉鉤回向小腦幕裂孔擠壓，可使同側(cè)或?qū)?cè)大腦后動脈壓迫于小腦幕切跡緣，致使血流受阻，發(fā)生相應(yīng)供血區(qū)梗塞。(4)傷后低血壓、腦水腫、顱內(nèi)血腫等因素，可導(dǎo)致腦灌注壓下降，血流緩慢；加之腦創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血釋放出的有害物質(zhì)，將誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞鈣離子超載，導(dǎo)致腦血管過度收縮、痙攣，引起腦灌注減少，導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。

治療中我們體會到以下幾點：(1)顱腦損傷患者入院或術(shù)后48 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MRI，特別是術(shù)前有腦疝形成或手術(shù)中大骨瓣減壓的患者；如病情變化則隨時復(fù)查，不可一味用顱腦損傷來解釋難以解釋的臨床癥狀，輕型顱腦損傷也不可掉以輕心。(2)應(yīng)避免長時間使用抗纖溶止血劑，同時應(yīng)盡早使用抗血管痙攣及抗氧自由基藥物，監(jiān)測患者的CVP，合理進行脫水和補液治療，避免醫(yī)源性的高凝狀態(tài)。(3)開顱術(shù)后或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期行腰穿放出血性腦脊液，減少對腦血管刺激。(4)去骨瓣減壓要徹底，防止腦組織嵌頓和側(cè)裂區(qū)血管受壓。但減壓或清除血腫時應(yīng)漸進，防止腦組織移位過快造成Wills環(huán)牽拉；此外術(shù)中應(yīng)徹底沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血。(5)兒童頸部肌肉發(fā)育較頭顱相對遲緩，支持保護作用差，外傷時頭顱過伸度大，頸動脈易受損；同時，幼兒大腦中動脈發(fā)出穿通支的角度也比成年人更為垂直，因此，兒童即使在輕度外傷后也可以引起腦梗塞的發(fā)生[4-5]。(6)對于入院時存在低血壓或窒息的患者應(yīng)早期行呼吸循環(huán)支持。如有條件的醫(yī)院可早期予以亞低溫(32℃～34℃)冰毯應(yīng)用以控制腦水腫，減少腦梗塞發(fā)生的面積[6]。

[1] 趙 忠，朱明霞，周 祺，等．急性顱腦損傷并發(fā)腦梗塞臨床分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(10)：620．

[2] 丁 曉，馮正健，李智斌，等．外傷性腦梗塞43例診斷與治療[J]．中國航天醫(yī)藥雜志，2002，4(3)：16-17．

[3] 王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科技出版社，2005：484．

[4] 陳 民．兒童外傷性腔隙性腦梗死23例分析[J]．蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(1)：167-168．

[5] 蔡春泉，張慶江，馬 驍，等．小兒外傷性腦梗塞的診治[J]．臨床小兒外科雜志，2005，4(2)：269．

[6] 廉 坤，徐 蔚，方紹龍 ，等．外傷性腦梗塞的亞低溫治療臨床分析[J]．2012，33(3)：46-48．

安徽省五河縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，233000

張安慶(1969-)，男，安徽五河縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

R743.33

A

1008-7044(2014)04-0361-02

2014-02-17)