施曉瓊，韓小江，朱元奉，許益飛

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等為主要特點(diǎn)［1］，是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)病之一。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率近年來(lái)有增高的趨勢(shì)，全球患病率約20%［2］，我國(guó)平均發(fā)病率約11.1%［3］。本病雖不會(huì)危及生命，但可影響患者的生活質(zhì)量，造成其心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。目前變應(yīng)性鼻炎常規(guī)以藥物保守治療為主，但不良反應(yīng)大、易反復(fù)，尤其是一部分伴有鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者，采用單純藥物治療效果常不滿(mǎn)意，同時(shí)對(duì)于這些患者實(shí)行激光或射頻等治療，無(wú)法解決因中隔偏曲導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，且易造成鼻腔粘連，故一般不宜予此類(lèi)治療。我科對(duì)273例伴有鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者施行了二線減張鼻中隔矯正手術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融，隨訪24個(gè)月，患者變應(yīng)性鼻炎癥狀明顯改善。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2009年制定的變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，選擇2008年1月至2011年1月在我院確診為合并鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者273例，患者均有打噴嚏、流清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀，血清特異性IgE檢測(cè)陽(yáng)性，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀體征得分均在5分以上。其中，男146例，女127例;年齡22～56歲，平均年齡38歲;病程2～15年。鼻內(nèi)窺鏡檢查:鼻中隔偏曲，排除合并鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔乳頭狀瘤等其他鼻腔及鼻竇疾病。273例患者均接受過(guò)藥物(糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、抗白三烯藥等)治療，效果不滿(mǎn)意。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，以1%地卡因腎上腺素棉片行雙鼻腔表面麻醉，共2次，每次約5 min。再用1%利多卡因(含少量1∶1 000腎上腺素)行左側(cè)鼻中隔前端黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉。于中隔前端黏膜皮膚交界處行垂直切開(kāi)或“L”形切開(kāi)，按鼻中隔二線減張方法［5］切除部分偏曲軟骨、嵴突、及骨部，盡量保存軟骨板和篩骨垂直板，使鼻中隔基本位于正位，盡量保留鼻中隔支架完整，1%利多卡因行下鼻甲、中鼻甲及鼻丘局部浸潤(rùn)麻醉，采用美國(guó)杰西公司Arthrocare等離子手術(shù)系統(tǒng)強(qiáng)度調(diào)至4檔，根據(jù)下鼻甲肥厚部位選擇進(jìn)刀點(diǎn)，一般沿下鼻甲前端下緣從前往后逐步消融到后端，每處消融刀頭在黏膜下停留約10 s，以局部黏膜有輕度變色收縮為度。打孔多少根據(jù)情況而定，孔道間應(yīng)有一定距離，同時(shí)對(duì)鼻丘及其周?chē)M織黏膜作適當(dāng)凝固破壞，中鼻甲前端視黏膜狀態(tài)作適當(dāng)消融，檢查鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血后，膨脹海綿填塞雙鼻腔。術(shù)后全身用抗生素3 d，術(shù)后24～48 h抽出膨脹海綿止血材料，呋麻滴鼻液及石蠟油滴鼻液滴鼻，適當(dāng)清理鼻腔，術(shù)后3～4周干痂脫落，創(chuàng)面修復(fù)完全，雙鼻通氣暢，偶有打噴嚏，無(wú)鼻癢、鼻漏等癥狀。分別于術(shù)后7、15 d和1、6、12、24個(gè)月復(fù)診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2004年在蘭州制定的變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案中的記分標(biāo)準(zhǔn)［6］，以下列公式計(jì)算療效:(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，結(jié)果≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無(wú)效，總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

術(shù)后第7天清理鼻腔痂皮，并開(kāi)始注意觀察變應(yīng)性鼻炎癥狀、體征的改變，1個(gè)月后患者術(shù)前蒼白、水腫的鼻腔黏膜逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，無(wú)噴嚏，水樣分泌物減少，總鼻道寬闊，中鼻甲清晰可見(jiàn)，鼻腔通氣佳，隨訪24個(gè)月，顯效135例，顯效率49.4%。術(shù)后未再有典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀發(fā)作，有效106例，有效率38.9%。分別于術(shù)后1年起，仍有噴嚏或少量清水樣涕伴鼻塞，但次數(shù)和數(shù)量均較術(shù)前明顯減少，總有效率88.3%，無(wú)效32例，其中15名患者有支氣管哮喘史，術(shù)后6個(gè)月，即有變應(yīng)性鼻炎癥狀發(fā)作，但癥狀較術(shù)前有所減輕，且支氣管哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕?；颊呔鶡o(wú)鼻腔粘連、感染、下鼻甲萎縮、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。研究表明，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制雖以鼻黏膜局部的異常免疫反應(yīng)為主，但其臨床癥狀仍與鼻腔的植物神經(jīng)支配和神經(jīng)反射密切相關(guān)［7-8］。避免接觸塵埃、螨蟲(chóng)、花粉、動(dòng)物皮毛等變態(tài)反應(yīng)原以及魚(yú)、蝦、牛奶等刺激性食物是首要的預(yù)防措施。但完全避免接觸變態(tài)反應(yīng)原是不現(xiàn)實(shí)的，因而藥物或免疫治療變應(yīng)性鼻炎成為常規(guī)手段，但對(duì)于部分經(jīng)嚴(yán)格藥物或免疫治療，癥狀無(wú)改善，并合并有鼻腔結(jié)構(gòu)異常，影響生活質(zhì)量的患者，可采用外科手術(shù)治療。低溫等離子射頻消融是近年來(lái)開(kāi)展的技術(shù)，與以往通過(guò)高溫使組織壞死的熱凝固技術(shù)有區(qū)別，等離子刀可以將溫度精確控制在40～70℃，當(dāng)射頻電場(chǎng)的能量作用于組織(包括血液)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng)，從而產(chǎn)生組織皺縮和止血作用，既確保組織結(jié)構(gòu)皺縮，使組織減容，又保持了細(xì)胞活力。

聯(lián)合治療作用機(jī)制為:(1)鼻中隔矯正術(shù)破壞了分布在鼻中隔區(qū)域的篩前神經(jīng)副交感纖維，使之形成疤痕，致該區(qū)域感覺(jué)遲鈍，黏膜微血管減少，對(duì)外部物理、化學(xué)等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而減輕血管擴(kuò)張，降低腺體分泌，可消除打嚏嚏、流清涕等癥狀［9］。同時(shí)，矯正不同程度的鼻中隔偏曲，解除了機(jī)械阻塞，改善了鼻腔通氣功能，保持雙側(cè)鼻腔通氣對(duì)稱(chēng)，去除不良刺激，切斷異常神經(jīng)反射途徑，達(dá)到改善癥狀的目的。(2)鼻腔副交感神經(jīng)主要分布于鼻丘、中鼻甲和下鼻甲前部，下鼻甲尤其是前端黏膜層存在特異性著色的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞聚集而成的微神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布在黏膜下構(gòu)成副交感神經(jīng)叢，并環(huán)繞在腺體周?chē)?，鼻丘黏膜層為漿液腺高密度區(qū)，由含有副交感纖維成分的篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支分布，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和過(guò)敏性鼻炎的扳機(jī)點(diǎn)。利用低溫等離子射頻消融凝固作用破壞下鼻甲內(nèi)膽堿能神經(jīng)節(jié)、來(lái)自該神經(jīng)的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維、來(lái)自翼管神經(jīng)末稍和篩前神經(jīng)的副交感神經(jīng)末稍以及鼻丘黏膜層內(nèi)篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支，降低了神經(jīng)末稍的敏感性［10］。同時(shí)等離子射頻電場(chǎng)能量的直接作用，使充血擴(kuò)張的血管收縮，能減輕炎癥反應(yīng)，使組織水腫吸收，腺體分泌減少，下鼻甲縮小。(3)正常的鼻腔黏膜具有濕度調(diào)節(jié)、過(guò)濾、清潔等生理作用，鼻腔黏膜纖毛具有傳輸功能。本治療方案利用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)在黏膜下消融，最大限度地保護(hù)了鼻黏膜，有利于術(shù)后鼻腔正常生理功能的恢復(fù)。(4)在鼻內(nèi)窺鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)［11］的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)軟骨結(jié)構(gòu)的損傷，保留了更多的鼻中隔正常組織，符合鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律和微創(chuàng)理念。

變應(yīng)性鼻炎一般多采取藥物治療，只有在出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞并且有明顯的增生性病變時(shí)，才考慮手術(shù)治療。鼻中隔偏曲的患者也只有引起持續(xù)性頭痛、鼻出血或鼻塞時(shí)，才有行鼻中隔矯正術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)有變應(yīng)性鼻炎又需要行鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者，矯正二線減張鼻中隔偏曲聯(lián)合下鼻甲、中鼻甲及鼻丘部位低溫等離子射頻消融，一方面在保留更多的鼻中隔正常組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上糾正了異常的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，另一方面通過(guò)低溫等離子鼻腔黏膜下消融，最大限度保護(hù)鼻黏膜;另一方面治愈或改善了變應(yīng)性鼻炎的癥狀，從而明顯提高患者的生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中，對(duì)于合并鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者，可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

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(本文編輯:王映紅)