中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒肺炎進(jìn)展

袁昕 閆慧敏

肺炎是小兒臨床常見(jiàn)病之一，中醫(yī)稱之為肺炎喘嗽。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特征，重者可見(jiàn)張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。中醫(yī)藥在改善肺循環(huán)、提高免疫力、降低氣道反應(yīng)、預(yù)防心衰、增強(qiáng)肺功能諸多方面，前景廣闊，現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)對(duì)小兒肺炎的治療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 辨證分型

1.1 分型論治

王霞等［1］將43例腺病毒肺炎按中醫(yī)辨證，分為風(fēng)寒襲肺型、風(fēng)熱犯肺型和痰熱壅肺型，風(fēng)寒襲肺型自擬方:麻黃、防風(fēng)、紫蘇葉、前胡、桔梗、杏仁、白芥子、蟬蛻、葛根等以辛涼解表、宣肺化痰;風(fēng)熱犯肺型自擬:桑葉、麻黃、生石膏、前胡、杏仁、桔梗、百部、浙貝母、葶藶子、魚腥草、黃芩、蟬蛻、葛根以辛涼解表、清肺化痰;痰熱壅肺型自擬:生石膏、葶藶子、桑白皮、杏仁、黃芩、魚腥草、浙貝母、甘草等以清熱化痰、瀉肺平喘。李向紅［2］將小兒支原體肺炎分為風(fēng)邪犯肺型、痰濕型、肺陰不足型、脾肺氣虛型。風(fēng)邪犯肺型選用桑菊飲加減疏風(fēng)解表，痰濕型予二陳湯加減降氣化痰，肺陰不足型選用沙參麥冬湯加減滋陰潤(rùn)肺，脾肺氣虛型選用六君子湯益氣健脾化痰。李秀亮教授從肝論治小兒支原體肺炎，認(rèn)為本病其感在肺，其病在肝;其咳在肺，其治在肝。將癥見(jiàn)咳嗽頻作，痰少，流濁涕，目眵多或顏面、軀干出現(xiàn)紅色皮疹，頭暈，舌紅苔薄黃或黃少，指紋浮紫，脈弦數(shù)或浮數(shù)者辨為肝經(jīng)風(fēng)熱型，選方桑菊飲疏風(fēng)清熱瀉肝;癥見(jiàn)咳嗽頻頻，痰中帶血，甚至咯血，咽干口苦，頰赤便秘，舌紅苔黃，指紋紫，脈弦數(shù)者辨為木火刑金型，方以咳血方或龍膽瀉肝湯清肝寧肺;病久痰少難咯或干咳無(wú)痰，咽干口渴，大便干燥，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者為陰虛肺燥型，以清燥救肺湯滋陰潤(rùn)肺;咳久痰多，面色萎黃，磨牙，神乏困倦，胸悶納呆者為橫逆犯脾型，以六安煎疏肝健脾［3］。

1.2 分期論治

李燕寧教授對(duì)肺炎病程變化的不同階段分期論治。初期表邪閉肺，衛(wèi)表郁遏，閉郁不行，此期應(yīng)遵循“治表不犯里”的原則，中期痰熱閉肺，熱邪熾盛，治以清熱滌痰，開(kāi)肺止喘，后期邪去正衰，體質(zhì)虛弱或邪毒熾盛者，則病情更遷延難愈，治療應(yīng)以扶正益氣為主［4］。孟憲蘭等［5］根據(jù)支原體肺炎獨(dú)特的病機(jī)特點(diǎn)和辨證規(guī)律，將其分為急性期和緩解期論治。急性期癥狀典型，分為以咳嗽為主要癥狀的肺熱蘊(yùn)阻型，以發(fā)熱為主要癥狀的風(fēng)熱閉肺型和以喘憋為主要癥狀的痰熱蘊(yùn)肺型，分別用自擬清金湯、麻杏石甘湯和銀翹散、麻杏石甘湯和葶藶大棗瀉肺湯。對(duì)于緩解期，往往熱邪漸解而氣陰未復(fù)，正虛邪戀，分為以陰傷為主和以肺脾氣虛為主，分別治以沙參麥冬湯和六君子湯。

雖然各醫(yī)家對(duì)于小兒肺炎的治療根據(jù)不同原則，不同認(rèn)識(shí)，側(cè)重不同，選擇或分型論治、或分期論治，但萬(wàn)變不離其宗，皆為抓住肺炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程的關(guān)鍵病因病機(jī)，聯(lián)系小兒生理病理特點(diǎn)，隨癥加減。筆者認(rèn)為，肺炎發(fā)展初期外邪犯肺，表現(xiàn)為風(fēng)寒閉肺證或風(fēng)熱閉肺證，隨病情進(jìn)展，疾病發(fā)展中期，邪氣閉肺，痰瘀交阻，表現(xiàn)為痰熱閉肺或痰濕阻肺證。肺炎緩解期，特別是對(duì)于平素體虛者，病情遷延不愈，則發(fā)展為肺陰不足或脾肺氣虛證。

2 專法專方

2.1 清熱解毒法

汪受傳教授認(rèn)為，對(duì)于小兒病毒性肺炎，熱毒為致病關(guān)鍵，痰、瘀等病理產(chǎn)物之生、變均與熱毒密切相關(guān)，治療應(yīng)以解毒為主。其中，清熱解毒法常貫穿于整個(gè)急性病程的治療中，以使熱毒得除，肺氣得宣［6］。王雪峰［7］提出肺毒熱是小兒肺炎本臟重癥的主要病理因素，故在小兒肺炎實(shí)熱證階段各證型中，均應(yīng)重視清肺開(kāi)閉，盡早使用入肺經(jīng)的清熱解毒藥，同時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)患兒體質(zhì)。針對(duì)兒童大葉性肺炎具有起病急、傳變快、病情重等特點(diǎn)，宋桂華等［8］將其歸入中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病范疇，以清瀉肺熱、清熱解毒、滌痰化瘀為基本法則，自擬清肺解毒湯。方中大青葉清熱解毒涼血，魚腥草、葦莖清泄肺熱，消癰排膿，并有助于消除肺之停留水飲，桃仁活血祛瘀以清熱結(jié)、利肺氣，金蕎麥具有清熱解毒、消腫利咽、祛痰鎮(zhèn)咳等作用。經(jīng)證實(shí)金蕎麥有輔助退熱、止咳、平喘作用，能促進(jìn)肺部啰音吸收，縮短病程［9］。金牛根祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛，有明顯的抗炎作用，甘草調(diào)和諸藥，經(jīng)臨床證實(shí)，療效顯著。通過(guò)對(duì)清熱解毒代表藥物黃芩、板藍(lán)根的研究表明，其可以調(diào)節(jié)流感病毒所致肺炎小鼠炎性因子蛋白的表達(dá)，從而干預(yù)流感病毒引起的免疫損傷［10］。

2.2 活血化瘀法

實(shí)驗(yàn)表明肺炎喘嗽患兒多伴有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，而活血藥物有促進(jìn)微循環(huán)的作用，從而解除舌質(zhì)紫暗、瘀點(diǎn)或瘀斑、口唇紫紺等兼癥［11］。李燕寧教授在治療小兒肺炎時(shí)，注重活血化瘀藥物在肺炎病程中的運(yùn)用。在肺炎初期注重辛溫活血通絡(luò)藥物及辛寒清熱涼血藥物的使用，中期注重清熱滌痰活血藥物的使用，后期注重補(bǔ)氣滋陰活血［12］。杜淵等［13］認(rèn)為瘀血可能是小兒肺炎喘嗽發(fā)生初期即存在的重要病例因素之一，故其在選用經(jīng)典方藥——銀翹散合麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上，佐以活血藥(川芎、桃仁、丹參、赤芍)進(jìn)行治療，取得較好療效。張麗霞等［14］認(rèn)為小兒病毒性肺炎發(fā)病過(guò)程中易耗傷氣血津液，進(jìn)而導(dǎo)致津氣虧耗，血液運(yùn)行不暢，氣虛血瘀。故在解毒的同時(shí)配合活血化瘀、扶正固本，以扶正活血解毒中藥組方，并結(jié)合霧化吸入辨證治療小兒病毒性肺炎42例，證明其療效顯著。月辰等［15］根據(jù)中醫(yī)理論分析肺炎其局部組織充血是熱壅血瘀所致，治療惟有加用活血散瘀制品，可使瘀血散而脈絡(luò)通，自擬清熱解毒、散瘀化痰、宣肺止咳之法，方中金銀花、黃芩、魚腥草清肺解毒;牡丹皮、赤芍、紅花活血祛瘀通絡(luò);栝蔞皮、川貝母清熱化痰;桔梗、杏仁、炙甘草、車前子宣開(kāi)肺氣，祛痰止咳，用于小兒肺炎后期濕啰音久不消失者，療效滿意。

2.3 宣肺化痰法

祛痰是治療肺炎喘嗽的重要治法之一。王靜安認(rèn)為肺炎感受外邪雖有風(fēng)熱、風(fēng)寒、濕熱之不同，卻均可導(dǎo)致肺失宣降而生喘咳，認(rèn)為應(yīng)重在宣肺、化痰，自擬“宣肺化痰湯”(組成:炙麻黃絨、桔梗、炙旋復(fù)花、橘絡(luò)、葦根、荊芥、黃連、枳殼、炙百部、炙白前根)以隨癥應(yīng)用，每獲良效［16］。王志敏［17］應(yīng)用理肺化痰湯治療小兒肺炎支原體肺炎，方中運(yùn)用麻黃、杏仁、黃芩、魚腥草、石膏、川貝母、桑白皮宣肺清熱，止咳化痰，同時(shí)加用丹皮、丹參、地龍活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，經(jīng)觀察研究，本方聯(lián)合西藥共同治療小兒肺炎支原體肺炎療效優(yōu)于單純運(yùn)用西藥。中醫(yī)理論有“痰瘀同源”之說(shuō)，通過(guò)研究證實(shí)，化痰藥可降低全血黏度、明顯抑制紅細(xì)胞的聚集，并且提高紅細(xì)胞的變形能力，從而起到祛瘀的目的。李燕寧在臨證中擅用聞診，根據(jù)咯痰的聲音、姿勢(shì)辨別病位、病性、病因、病機(jī)等，治療上則注重分期論治，適當(dāng)選擇經(jīng)方，靈活選擇多種祛痰藥物［18］。

2.4 通腹瀉熱法

肺與大腸相表里，肺熱移腸，溫邪耗劫陰液，熱結(jié)陽(yáng)明，下之不通，熱無(wú)出路，病情愈重，腑氣不通則肺氣不降。因而在肺炎常證的治療中運(yùn)用通腑法，使邪有去路，可達(dá)到“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通也”的效果［19］。楊端芬［20］用增液承氣湯通腑以瀉熱治療小兒病毒性肺炎，增液承氣湯具有滋陰增液、通便泄熱之功效，對(duì)于溫邪耗劫陰液所致的病毒性肺炎，此方可攻補(bǔ)兼施，寓“增水行舟之法”。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對(duì)于改善肺通氣功能和肺組織病變的機(jī)制主要在于改善肺水腫、促進(jìn)肺泡上皮特別是Ⅱ型上皮細(xì)胞增生、損傷修復(fù)的作用［21］。但臨床上必須根據(jù)病情權(quán)衡，若不當(dāng)下而誤下，或當(dāng)下而濫下，反而會(huì)導(dǎo)致病情惡化。

2.5 驅(qū)邪扶正法

咳嗽日久可耗傷正氣導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚而生痰。對(duì)于肺炎后期脾肺氣虛的治療，應(yīng)當(dāng)肺脾兼顧，補(bǔ)母及子。所以臨床有應(yīng)用香砂六君子湯等健脾補(bǔ)氣，既可固其本，又可杜絕生痰之源［22-23］。吳水盛等［24］根據(jù)小兒形氣未充，臟腑柔弱的特點(diǎn)，認(rèn)為小兒正氣與否對(duì)本病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起決定作用，在治療中應(yīng)以扶正解毒、宣肺化瘀為主。自擬扶正解毒化瘀湯，方中除清熱解毒藥外，加用黃芪、太子參益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。

3 經(jīng)方加減

3.1 麻杏石甘湯

麻杏石甘湯出自東漢名醫(yī)張仲景所著的《傷寒論》，是臨床引用的有效方劑。其組方精妙，為清泄肺熱之傳統(tǒng)方劑，為歷代醫(yī)家所重視?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有抗變態(tài)反應(yīng)與鎮(zhèn)咳平喘作用。同時(shí)，其可減少細(xì)菌菌體蛋白的合成，破壞細(xì)菌超微結(jié)構(gòu)，抑制細(xì)菌病毒生長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)麻杏石甘湯煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌具有明顯的抗菌作用［25］?，F(xiàn)代醫(yī)家多在原方基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，加入清熱解毒、止咳化痰之品，以增強(qiáng)療效。周萍［26］在原方中加入魚腥草、黃芩、穿心蓮、蒲公英、大青葉等藥物清熱解毒，止咳化痰，諸藥合用，共奏清肺止咳平喘之功。根據(jù)清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“絡(luò)以辛為泄”的理論［27］，王玉水等［28］強(qiáng)調(diào)肺炎喘嗽的基本病機(jī)為肺絡(luò)閉阻，肺失宣降，治療原則在于清肺通絡(luò)，在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入紫蘇子、地龍、魚腥草等中藥，加強(qiáng)清肺通絡(luò)之功，具有較好臨床療效。王賢［29］針對(duì)麻疹合并肺炎熱毒熾盛更著，故以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)，加入魚腥草、連翹、金銀花等以增強(qiáng)清熱解毒之效。朱曄［30］在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加用桑白皮清泄肺熱，紫蘇子以降肺氣、化痰涎，二者合用，清肺化痰之力尤甚，紫菀、川貝母潤(rùn)肺化痰止咳，地龍、丹參與其合用，可加強(qiáng)清熱解毒藥的非特異性抗感染作用，用于治療小兒支原體肺炎，可明顯縮短病程，提高療效。

3.2 小青龍湯

根據(jù)中醫(yī)異病同治理論，對(duì)于喘憋表現(xiàn)突出的嬰幼兒肺炎，病機(jī)主要為外有風(fēng)寒、內(nèi)有痰飲［31］，符合《傷寒論》中“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳”的小青龍湯證，因而張芳玲等［32］在此基礎(chǔ)上隨癥加減，方中干姜、細(xì)辛、五味子、半夏均為治療咳喘痰飲之要藥，若肺寒停飲偏重者，則五味子用量少于干姜、細(xì)辛;若寒飲之喘肺虛者，則五味子用量宜酌情加大。對(duì)于輕型，個(gè)別可以不用抗菌藥物［33］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯具有降低外周血中嗜酸性粒細(xì)胞水平、改善氣道高反應(yīng)性和氣道重塑作用，抑制Th2 細(xì)胞亞群優(yōu)勢(shì)反應(yīng)和調(diào)節(jié)平衡等作用［34］。對(duì)于經(jīng)常規(guī)抗菌、消炎、止咳平喘等西醫(yī)常規(guī)處理，咳喘癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或者好轉(zhuǎn)甚微者，也可以使用小青龍湯加減化裁治療［35］?！堵榭苹钊巳珪獯侔l(fā)喘鼻扇胸高第五十一》中云:“氣促之癥，多緣肺熱不清所致?！保?6］提出肺熱是肺炎的主要病機(jī)，而肺炎一旦形成，多易化火，導(dǎo)致肺熱。故文志南等［37］合用小青龍湯及石膏湯既可外散肌膚腠理，給邪氣以出路，又可內(nèi)清肺火之大熱，清化熱痰，為治療小兒肺炎之良方。

3.3 甘露消毒丹

源于《續(xù)名醫(yī)類案》，后收于《溫?zé)峤?jīng)緯》的甘露消毒丹又名普濟(jì)消毒丹，主治濕溫時(shí)疫，邪在氣分，濕熱并重之證。小兒“肝常有余，脾常不足”，脾臟運(yùn)化不足，內(nèi)濕停聚，濕熱搏結(jié)，蘊(yùn)于體內(nèi)。甘露消毒丹具有利濕化濁、清熱解毒之效，對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的小兒肺炎，主要是外感濕熱之邪襲肺、或外感之濕與內(nèi)蘊(yùn)之熱相合、或脾胃濕熱上犯于肺等，不論新久，臨床上均可用甘露消毒丹加減［38-39］。

3.4 溫膽湯

溫膽湯由半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，主要為治療虛煩不眠、頭暈?zāi)垦?、胸悶、驚悸、口苦嘔吐等，有清膽和胃、除痰止嘔之功，本方源于孫思邈《備急千金要方》。根據(jù)中醫(yī)異病同治，治病求本的辨證治療原則，對(duì)于外邪犯肺，痰熱互結(jié)，阻于氣道所致的小兒肺炎，可此方基礎(chǔ)上隨證化裁，可獲得滿意效果［40-41］。

相比較于一些中醫(yī)喜歡開(kāi)大方，傳統(tǒng)經(jīng)方法度嚴(yán)謹(jǐn)，方藥精當(dāng)，療效肯定。但是運(yùn)用經(jīng)方加減化裁治療小兒肺炎，則需要醫(yī)者對(duì)其認(rèn)識(shí)深刻，結(jié)合原方病證的病因病機(jī)，細(xì)細(xì)體會(huì)，在臨床運(yùn)用中能夠準(zhǔn)確辨證，把握疾病變化關(guān)鍵，從而靈活運(yùn)用。

4 總結(jié)

綜上所述，盡管各醫(yī)家對(duì)于運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒肺炎的認(rèn)識(shí)存在一定差異，但是殊途同歸，都以抓住小兒肺炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病因病機(jī)為根本，采用分期論治或分型論治，結(jié)合個(gè)體差異，或以清熱解毒為主，或以宣肺化痰為要，可以汲取經(jīng)方中組方用藥之精粹，以辨證論治。

盡管現(xiàn)今診療方法不斷應(yīng)用于臨床，但仍有一部分小兒肺炎的病原不能明確，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)方法治療小兒肺炎，患兒痛苦小，易于接受。近代相關(guān)研究也證實(shí)了中藥具有抗菌、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞損傷修復(fù)、降低氣道高反應(yīng)性等諸多作用，同時(shí)，中醫(yī)治療在縮短疾病療程，改善臨床癥狀及減少治療花費(fèi)方面較單純西醫(yī)治療具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣。

但是，也正是由于中醫(yī)其歷史傳承的特殊性，小兒肺炎在中醫(yī)證型命名繁多、治療方法缺乏統(tǒng)一，藥物劑量選擇與年齡的關(guān)系、方劑中各中藥比例搭配等方面均缺乏深入研究與規(guī)范，這些都需要相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者在今后的工作中不斷探討與研究，使其更加規(guī)范統(tǒng)一，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療上的優(yōu)勢(shì)。

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