高雪梅

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，北京 100081

兒童睡眠呼吸問(wèn)題是近年來(lái)日益引起關(guān)注的新研究熱點(diǎn)。睡眠呼吸障礙可影響兒童全身生長(zhǎng)發(fā)育、日間行為、記憶能力、性格等，過(guò)于幼小的患兒甚至可以導(dǎo)致生存困難。因此，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）這一新疾病雖然提出時(shí)間不長(zhǎng)但即時(shí)引起醫(yī)學(xué)界多方重視。

1966年兒童OSAHS首次被Luke等[1]描述，并報(bào)道了兒童阻塞性睡眠呼吸異常及其心肺并發(fā)癥。此后Guilleminault等[2]也記載并描述了睡眠過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生的打鼾和其他臨床癥狀。1996年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)對(duì)兒童OSAHS給予了定義[3]：其為睡眠過(guò)程中發(fā)生的呼吸紊亂，上氣道長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生部分或完全性的間斷阻塞。這種異常通氣方式的伴隨癥狀有夜間打鼾、睡眠障礙、白天精神行為的異常。2002年美國(guó)兒科協(xié)會(huì)總結(jié)了OSAHS的定義、病因、臨床表現(xiàn)及影響、特點(diǎn)、診斷及現(xiàn)階段的治療[4]。

有關(guān)兒童OSAHS的研究，是一個(gè)較新的課題，國(guó)內(nèi)外尚缺乏口腔醫(yī)學(xué)角度的研究，而口腔正畸學(xué)在治療和預(yù)防后遺癥方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

1 兒童睡眠呼吸障礙是一個(gè)存在許多探討方向的新疾病

1.1 患病率及高發(fā)年齡

由于研究方法不統(tǒng)一和年齡組的復(fù)雜性，兒童OSAHS發(fā)病率的資料至今不夠確切和完整。北美、歐洲、中東、亞洲等許多國(guó)家和地區(qū)都進(jìn)行了各種規(guī)模的兒童睡眠呼吸狀況的流行病學(xué)調(diào)查，但是各研究包括的年齡范圍可以是2～18歲任何區(qū)間，所以得到的鼾癥患病率為1%～17%，兒童OSAHS患病率為0.9%～5.8%。劉璽誠(chéng)等[5]對(duì)我國(guó)8個(gè)城市2～12歲兒童睡眠狀況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示睡眠頻繁打鼾的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%。

兒童OSAHS存在明顯的年齡集中趨勢(shì)，呈現(xiàn)3～6歲和12～14歲兩個(gè)高發(fā)峰值。前者與咽部淋巴環(huán)肥大有關(guān)，后者據(jù)分析與青春期脂肪沉積有關(guān)[6-7]。

1.2 易感因素及伴隨癥狀

兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體、扁桃腺腫大，是主控比例的患病因素；其他原因?yàn)榉逝郑鞣N鼻部狹窄及慢性鼻（竇）炎，下頜發(fā)育不足或后縮，舌體肥大，一些影響頜骨發(fā)育的先天畸形或遺傳綜合征，如唇腭裂（特別是術(shù)后）、Downs綜合征、Crozon綜合征等，及導(dǎo)致喉狹窄的各種疾病等[8-10]。

兒童OSAHS患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者可因其中的任何一種癥狀作為主訴，容易導(dǎo)致誤診。患兒夜間可以表現(xiàn)為打鼾、呼吸費(fèi)力、胸腹反向異常呼吸、經(jīng)?？人曰驓膺?、躁動(dòng)不安、遺尿、多汗、跪臥等異常睡姿；白天可有鼻塞、張口呼吸、反復(fù)中耳炎或上氣道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、認(rèn)知障礙等[11]。

目前認(rèn)識(shí)到的病理機(jī)制大致有：上氣道梗阻導(dǎo)致了夜間缺氧和高碳酸血癥，激發(fā)了一系列病理和代償反應(yīng)；如發(fā)作頻繁或持續(xù)過(guò)久，還會(huì)導(dǎo)致高血壓、心律失常、肺心病，甚至缺氧性驚厥、右心衰竭等極端嚴(yán)重情況。長(zhǎng)期慢性缺氧干擾了腦能量代謝，夜間睡眠不安以及頻醒是引發(fā)神經(jīng)行為改變的原因。免疫機(jī)能恢復(fù)和生長(zhǎng)激素分泌主要在夜間進(jìn)行，所以導(dǎo)致患兒頻發(fā)多種感染性疾病，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩?；純洪L(zhǎng)期引頸張口呼吸能引起骨骼發(fā)育畸形，出現(xiàn)腭蓋高拱、下頜后縮、胸廓發(fā)育畸形等[12-14]。

研究表明，OSAHS對(duì)患兒心血管系統(tǒng)、生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能、顱面部發(fā)育等均有影響，但阻塞程度與病情嚴(yán)重性的不平行，產(chǎn)生的癥狀豐富而不一致，說(shuō)明尚有很多病理環(huán)節(jié)還不夠清晰。

1.3 診斷

睡眠呼吸暫停的診斷以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于兒童睡眠呼吸疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前存在較大爭(zhēng)議。絕大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為成人OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)不適于兒童。兒童患者的特點(diǎn)是：發(fā)生睡眠呼吸暫停事件少且維持時(shí)間短，而發(fā)生部分上氣道阻塞維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)。因此兒童呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)短于10 s。因?yàn)閮和挲g越小，呼吸頻率越快，所以用呼吸周期評(píng)估呼吸暫停和低通氣更為合理。其中OSAHS：睡眠暫停指數(shù)（apnea index，AI）＞1次·h-1則可診斷為OSAHS，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)明顯低于成人；低通氣：呼吸氣流下降50%以上，時(shí)間大于兩個(gè)呼吸周期，伴有微覺醒或3%以上的血氧飽和度下降[3-4]。

2 多學(xué)科參與聯(lián)合治療兒童睡眠呼吸障礙

國(guó)內(nèi)外學(xué)者已發(fā)現(xiàn)兒童上氣道阻塞多與咽淋巴環(huán)密切相關(guān)，故主要治療手段為耳鼻喉科的腺樣體刮治術(shù)、扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后患兒可發(fā)生追趕性生長(zhǎng)，低齡患兒有恢復(fù)正常生長(zhǎng)發(fā)育狀況的傾向。研究[9]證實(shí)：扁桃體、腺樣體切除后患者生長(zhǎng)激素分泌增加，體重增加。手術(shù)后，應(yīng)用不同的方式計(jì)算，發(fā)現(xiàn)87.7%～95%患者生活質(zhì)量提高。

嚴(yán)重顱面部畸形患兒，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、鳥嘴畸形、嚴(yán)重的遺傳綜合征等，其呼吸窘迫可導(dǎo)致生存困難，需盡早安排正頜手術(shù)，特別是牽張成骨術(shù)，改善骨性上氣道恢復(fù)通氣功能，同時(shí)獲得面型和心理上的改善。

在等待手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)、圍術(shù)期、術(shù)后嚴(yán)重復(fù)發(fā)后，或因其他因素不能采取手術(shù)療法的重度患兒，可以短暫或長(zhǎng)期使用持續(xù)正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）或雙向正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）治療，為患兒提供睡眠呼吸保障，維持生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行。

正畸矯治器曾經(jīng)被認(rèn)為僅僅是在耳鼻喉手術(shù)解決了呼吸功能問(wèn)題之后，為解決殘余顱面畸形進(jìn)行善后的治療手段。但通過(guò)大樣本長(zhǎng)期臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，一些患兒的咽淋巴環(huán)增生并不明顯，不適于手術(shù)解決；一些患兒術(shù)后并未發(fā)生睡眠呼吸和生長(zhǎng)發(fā)育的良好改善，甚至多次腺樣體刮治術(shù)仍不能有效緩解癥狀表現(xiàn)。對(duì)于這些非手術(shù)適應(yīng)證、難治性兒童OSAHS、無(wú)法接受CPAP的患兒，正畸治療有可能是唯一的嘗試手段。

3 口腔醫(yī)學(xué)是兒童OSAHS領(lǐng)域里有前途的認(rèn)識(shí)和治療手段

3.1 頭影測(cè)量提供了有標(biāo)準(zhǔn)、可重復(fù)的特色分析手段

頭影測(cè)量[16]于1931年由Broadbent和Hofrath提出，以頭位固定、靶距離拍攝為基礎(chǔ)，在X線頭顱定位像上描圖，確定標(biāo)志點(diǎn)，據(jù)此繪出線距、角度和線距比，分析顱、頜、面、牙等結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系。幾十年來(lái)的實(shí)踐，已發(fā)展成熟Tweed、Downs、Steiner、Ricketts、Coben等數(shù)種綜合測(cè)量分析系統(tǒng)，已形成許多國(guó)家和地區(qū)、種族和人群的正常標(biāo)準(zhǔn)值庫(kù)，所以很方便進(jìn)行顱面結(jié)構(gòu)正常與否的診斷、治療前后或生長(zhǎng)前后的比較，以及不同疾病或其他不同背景之間的對(duì)比。而且，一些三維影像手段雖然能夠提供更全面的信息，但每次患兒體位頭位的改變，都會(huì)對(duì)上氣道的大小形態(tài)造成較大干擾；而頭影測(cè)量從設(shè)備安置，到擺位拍攝，保證其成為幾乎唯一的標(biāo)準(zhǔn)化影像手段。所以，當(dāng)口腔醫(yī)學(xué)接觸到OSAHS，頭影測(cè)量研究立即能回答生長(zhǎng)發(fā)育改變的問(wèn)題，雖然各種回答的聲音是有差別的。

既往研究已證明，口頜系統(tǒng)的形態(tài)與功能是一對(duì)互相作用、互為因果的變量。一方面，長(zhǎng)期的病理呼吸會(huì)對(duì)形態(tài)進(jìn)行改造塑形。根據(jù)Moss功能基質(zhì)理論，根據(jù)學(xué)者觀察到的現(xiàn)象，鼻阻力高、口呼吸者會(huì)形成下頜后縮、下頜角大、下面高大、上前牙唇傾等表現(xiàn)[17]。對(duì)兒童OSAHS患兒，除了常見的扁桃體和腺樣體肥大外，存在下頜后縮、頦部后縮、舌骨位置低、下面高增加的骨骼和面型特征[18]。另一方面，顱面骨骼的形態(tài)對(duì)上氣道存在特征性、區(qū)域性的影響。例如，顱面骨骼垂直發(fā)育較多的人，舌骨位置較低，這容易導(dǎo)致舌體過(guò)于直立，易傾向于后墜，阻塞舌咽。當(dāng)垂直骨面型正常時(shí)，隨著頜骨矢狀關(guān)系從安氏Ⅲ類至Ⅰ類至Ⅱ類（凹面型-直面型-凸面型）變化，上氣道下段（腭咽下部+舌咽）逐漸變小。當(dāng)矢狀骨面型正常時(shí)，隨著顱面垂直形態(tài)從下頜平面角低角至均角至高角（短面型-正常型-長(zhǎng)面型）變化，上氣道上段（鼻咽+腭咽上部）逐漸變小。安氏Ⅲ類傾向于伴隨較寬大的低位上氣道，而下頜平面低角傾向于伴隨較好的高位上氣道發(fā)育[19]。這意味著在普通人群中即存在因顱面類型不同，而對(duì)睡眠呼吸障礙的易感性和嚴(yán)重度不同。

3.2 正畸提供矢向和橫向兩個(gè)方向的矯治思路

正畸治療可在一定程度上改變口頜系統(tǒng)的形態(tài)，但都需要在生長(zhǎng)發(fā)育期實(shí)施誘導(dǎo)。正畸有許多前導(dǎo)下頜的手段，如Twin-block、Herbst、ActivatorⅡ等功能矯治器，甚至一些如斜面導(dǎo)板這樣的簡(jiǎn)單功能矯治器，都能夠帶來(lái)睡眠呼吸功能和頜面形態(tài)的雙重改善。兒童OSAHS的咬合重建方法與常規(guī)功能矯治近似，目標(biāo)為建立頜骨和牙列的協(xié)調(diào)中性關(guān)系，如果此時(shí)前伸量不足以完全消除上氣道阻塞，那么配合使用其他手段，而不是加大前伸，以免干擾患兒顱面生長(zhǎng)。下頜前移的作用機(jī)制是上氣道發(fā)生橫向?yàn)橹鞯臄U(kuò)張，腭咽和舌咽氣道擴(kuò)張明顯[20]。

對(duì)于下頜不后縮的患兒，如無(wú)后牙深覆蓋，可采用各種慢速或快速的擴(kuò)弓器進(jìn)行腭部擴(kuò)張[21]。擴(kuò)弓治療更加適用于上頜骨性狹窄的患兒；由于上頜擴(kuò)弓需在硬腭的骨融合完成之前進(jìn)行，因此最適宜年齡為5～11歲。擴(kuò)弓治療能夠有效地使鼻腔和腭部的骨性氣道改善[22]。同樣，擴(kuò)弓的終點(diǎn)要滿足咬合關(guān)系，而不是只考慮呼吸改善。

對(duì)于上頜發(fā)育不足，主要是一些先天畸形患兒，上頜前方牽引可以改善面型凹陷和呼吸受限。

治療的效果在各研究間差異非常大，受樣本年齡、病情、骨骼類型、矯治器設(shè)計(jì)等多重因素影響。一般而言，前伸量和擴(kuò)弓量愈大，療效愈好；但矯治器調(diào)整要在面型和咬合的允許范圍內(nèi)，在一種矯治器不能達(dá)到治愈量時(shí)，只能更改設(shè)計(jì)。所以，兒童OSAHS的矯治需要個(gè)性化設(shè)計(jì)，隨時(shí)調(diào)整，小心翼翼地進(jìn)行。

4 兒童睡眠呼吸障礙的診治意義

在兒童，睡眠是早期發(fā)育中腦的基本活動(dòng)，生命早期所需睡眠時(shí)間最長(zhǎng)。新生兒每天需16～20 h睡眠時(shí)間，在2～5歲期間，每日睡眠時(shí)間和清醒時(shí)間相等，整個(gè)兒童期和青春期每日睡眠時(shí)間占全天的40%。睡眠呼吸障礙涉及到幼兒體格、性格、認(rèn)知能力的發(fā)育，是一個(gè)龐大而重要的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不是簡(jiǎn)單的邊緣疾病。

早期矯治常有事半功倍的效果。人類以獼猴進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，人為給幼年動(dòng)物制造鼻腔阻塞，誘發(fā)口呼吸，會(huì)產(chǎn)生各式各樣的顱面和牙列的畸形表現(xiàn)，而去除阻塞，隨著功能的改變，形態(tài)朝著原來(lái)應(yīng)該發(fā)育的方向逆轉(zhuǎn)[23]。對(duì)腺樣體切除術(shù)后兒童進(jìn)行追蹤顯示，患兒的“腺樣體面容”與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有十分類似的變化趨勢(shì)[15]。

近年來(lái)對(duì)兒童OSAHS的關(guān)注，還出于成人OSAHS的預(yù)防。帶來(lái)嚴(yán)重心腦血管損害的成人OSAHS，雖然與兒童OSAHS完全是兩種不同的疾病，但在顱面表現(xiàn)上有很多相似點(diǎn)，如下頜后縮后旋、舌骨位置低等，因此導(dǎo)致了學(xué)者們對(duì)兒童顱面發(fā)育的關(guān)注。上氣道中鼻咽等部位早在兒童期即發(fā)育得與成人相差無(wú)幾[24]。目前尚無(wú)權(quán)威研究能夠證實(shí)，兒童顱面特征能否預(yù)測(cè)成人時(shí)的睡眠呼吸狀況；是否存在一定比例的成人OSAHS，來(lái)源于兒童時(shí)期不良的頜骨發(fā)育；是否兒童OSAHS的有效治療能夠降低成人OSAHS的患病率；一些家族存在明顯的親子相關(guān)的不利顱面類型，對(duì)于這些家族，早期開展顱面發(fā)育矯正，是否能對(duì)不利的家族性致病因素起到一定的阻斷作用。但無(wú)論如何，良好的頜骨發(fā)育對(duì)于上氣道發(fā)育來(lái)說(shuō)，是有益而無(wú)害的。

睡眠醫(yī)學(xué)是新推開的一扇窗口，尚有無(wú)窮未知等待口腔醫(yī)學(xué)學(xué)者參與關(guān)注和促進(jìn)。

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