王長勇，李 芳

（鄭州市管城中醫(yī)院 骨傷科 河南 鄭州 450000）

帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療青年強直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)僵直患者效果分析

王長勇，李 芳

（鄭州市管城中醫(yī)院 骨傷科 河南 鄭州 450000）

目的：分析采用帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療青年強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）伴髖關(guān)節(jié)僵直的臨床效果。方法：選取鄭州市管城中醫(yī)院2009年4月至2010年6月收治的9例18～22歲強直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)僵直患者，均行帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療，總結(jié)術(shù)中、術(shù)后注意事項并分析臨床治療效果。結(jié)果：隨訪10～13個月，9例患者關(guān)節(jié)活動度達70°～110°。術(shù)后1 d、4周、3個月、5個月X線片見關(guān)節(jié)間隙明顯，隨時間推移頭臼接觸面日漸光滑，并出現(xiàn)硬化面，股骨頭稍有吸收變小。患者起床、蹲坐、行走動作及步態(tài)明顯改善。結(jié)論：帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療可看作人工關(guān)節(jié)置換前的一種姑息性手術(shù)，還需不斷改進和完善。

帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)；強直性脊柱炎；關(guān)節(jié)僵直；青年

青年強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）引起的髖關(guān)節(jié)僵直是臨床上的疑難病之一。髖關(guān)節(jié)囊鈣化、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面軟骨退變，使關(guān)節(jié)逐步形成纖維性僵硬至骨性強直。因為患者尚在青年期，人工關(guān)節(jié)置換為時過早，單純行頭臼分離術(shù)又常并發(fā)再融合而致手術(shù)失敗。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，髖關(guān)節(jié)頭臼分離成形術(shù)配合微創(chuàng)介入治療、CPM鍛煉，有望成為解決上述難題的新途徑。鄭州市管城中醫(yī)院2009年4月至2010年6月采用帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療 AS引起的髖關(guān)節(jié)僵直青年患者，初步隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市管城中醫(yī)院2009年4月至2010年6月收治的9例 AS伴髖關(guān)節(jié)僵直患者9例。其中男6例，女3例；年齡18～22歲；雙側(cè)8例，單側(cè)1例；骨性強直7例9髖，纖維性僵硬2例。所有患者均因疼痛，起床、蹲坐、行走困難就診。X線及CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄至消失，股骨頭臼之間輪廓線尚存，股骨頭無塌陷及囊性變。采用帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)加微創(chuàng)介入治療共11髖，其中2例雙側(cè)者均為相對較輕側(cè)，治療3個月后再治療較重側(cè)。

1.2 手術(shù)方法 除2例因AS引起的椎板間隙骨化穿刺失敗而改行全麻外，均采用硬膜外麻醉。仰臥位，用腎上腺素鹽水（1∶500 000）作手術(shù)區(qū)皮下浸潤止血，Smith-Peterson入路，保護股外側(cè)皮神經(jīng)，分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙，暴露骨直肌在髂前下棘的止點。切斷后向下翻轉(zhuǎn)縫合固定于切口遠端，切開關(guān)節(jié)囊，顯露頭臼交界及融合處，標記股骨頭圓形輪廓，用弧形骨鑿環(huán)髖臼下緣向內(nèi)、后截骨，分開股骨頭與髖臼之間的纖維性或骨性連接，形成關(guān)節(jié)間隙。將股骨頭脫出髖臼，休整頭臼成同心圓狀相互匹配。用直角鉗挑出小轉(zhuǎn)子處之髂腰肌，切斷其腱性部分。游離闊筋膜張肌筋膜，修成10 cm×5 cm大小的長條形筋膜瓣，遠端切斷，以近端為蒂，穿過筋膜瓣張肌筋膜深面隧道旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)處，帶蒂筋膜瓣包繞股骨頭縫合于股骨頸基底部的軟組織上。嚴密止血，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，注入透明酯酸鈉，放置閉式負壓引流管，縫合骨直肌，閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)切口引流、止血、抗炎、止痛?；贾藐P(guān)節(jié)持續(xù)被動訓(xùn)練機（CPM）上，髖關(guān)節(jié)外展中立位制動，防止患肢外旋而引起脫位，3 d后開始CPM活動鍛煉，2周拆線后，從關(guān)節(jié)前方穿刺關(guān)節(jié)間隙注入40 μg/m l的O320 m l，每周1次。術(shù)后1個月下床鍛煉負重屈髖動作，逐步至扶拐行走。術(shù)后1個月開始，6個月內(nèi)每月1次注入透明酯酸鈉40 mg。

2 結(jié)果

對9例患者隨訪10～13個月，關(guān)節(jié)活動度達70°～110°，平均90°。5例在術(shù)后1個月關(guān)節(jié)疼痛、跛行，下床活動鍛煉3個月后疼痛逐漸減輕至消失，起床、蹲坐、行走動作及步態(tài)明顯改善。術(shù)后1 d、4周、3個月、5個月X線片見關(guān)節(jié)間隙明顯，隨時間推移頭臼接觸面日漸光滑，并出現(xiàn)硬化面，股骨頭稍有吸收變小。

3 討論

AS引起的髖關(guān)節(jié)僵直嚴重影響患者日?；顒樱o患者帶來巨大的痛苦。病理過程表明，AR侵犯髖關(guān)節(jié)引起軟骨面部分或完全缺損后，關(guān)節(jié)間隙變狹窄以致消失將直接影響關(guān)節(jié)功能。而軟骨的自我修復(fù)能力很小，其功能很難替代。很多同仁為重建關(guān)節(jié)功能進行過多種嘗試，歸納起來大致有兩類。一類是人工關(guān)節(jié)技術(shù)，主要適用于老年患者，因其會引發(fā)許多中遠期并發(fā)癥，并可能需多次翻修，對青年患者被視為禁忌［1］。近年來關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)日益成熟，隨著材料、技術(shù)的改進和完善，有望使人工假關(guān)節(jié)適應(yīng)證患者年輕化，但對20歲左右的患者仍顯過早［2］。另一類是頭臼分離關(guān)節(jié)成形術(shù)，截骨分開股骨頭與髖臼，形成關(guān)節(jié)間隙。就手術(shù)操作而言，完成此術(shù)無太大困難，但僅行頭臼分離術(shù)是注定要失敗的，遠期將不可避免地導(dǎo)致再融合。這就需要關(guān)節(jié)間隙介入治療防止粘連、纖維化、骨化，并促進軟骨再生或直接化生成軟骨。本研究就是基于上述考慮，在髖關(guān)節(jié)頭臼分離形成關(guān)節(jié)間隙后，用帶蒂闊筋膜張肌筋膜瓣包繞股骨頭作為填充物，隔斷頭臼之間的接觸，配合注入O3、透明酯酸鈉微創(chuàng)介入，盡早用CPM機活動關(guān)節(jié)，通過關(guān)節(jié)間隙的持久活動鍛煉使頭臼逐漸磨合、適應(yīng)、匹配，形成硬化的“關(guān)節(jié)面”，防止再融合，并促進筋膜瓣化生成軟骨面。

關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)、再生和化生是非常困難和復(fù)雜的。Shapiro等［3］在1993年用在兔股骨髁軟骨缺損區(qū)鉆孔的方法研究發(fā)現(xiàn)，軟骨下松質(zhì)骨內(nèi)間充質(zhì)細胞可以分化成軟骨。Shapiro同時觀察到，從孔內(nèi)生長出的軟骨面積很小且很快退變，遠遠不足于修復(fù)關(guān)節(jié)面。但受其啟發(fā)，我們將軟骨下松質(zhì)骨休整使之開放，應(yīng)該比鉆孔更有利于其中的間充質(zhì)細胞分化成軟骨。目前研究應(yīng)用的軟骨關(guān)節(jié)面修復(fù)方法還有軟骨移植、骨膜移植、培養(yǎng)細胞移植等，其產(chǎn)生的修復(fù)組織在結(jié)構(gòu)、組成、生物力學性能、耐磨性上，還不能完全替代正常的關(guān)節(jié)透明軟骨［4］。因此，本手術(shù)在近期雖然能重建關(guān)節(jié)活動功能，但到底能維持多長時間，取決于是否能再生和化生成關(guān)節(jié)軟骨，這個問題尚須觀察。

單純頭臼分離手術(shù)后，股骨頭和髖臼松質(zhì)骨出血、炎性反應(yīng)勢必引起血腫機化粘連、纖維化，繼而鈣化、骨化、再強直。所以本組手術(shù)特別做到以下幾個關(guān)鍵點：①術(shù)中嚴格止血，仔細休整股骨頭及髖臼“關(guān)節(jié)面”，反復(fù)沖洗，筋膜瓣盡量將股骨頭嚴密包裹縫合。②關(guān)閉切口前即注入透明酯酸鈉。研究表明，透明酯酸鈉具有潤滑性、抗炎性、親水性［5］，是成纖維細胞的空間屏障和化學屏障，阻止成纖維細胞滲出和增殖，可大大減少瘢痕粘連。③術(shù)后負壓引流充分，減少關(guān)節(jié)間隙積血。④術(shù)后2周切口拆線后即關(guān)節(jié)內(nèi)注入 O3每周1次，減輕水腫，消炎止疼，防止粘連。

必須強調(diào)，術(shù)后CPM早期關(guān)節(jié)活動鍛煉非常重要。一般在引流拔除后即開始，逐漸增加活動次數(shù)，做到持續(xù)、無痛、漸進，使頭臼逐漸磨合、適應(yīng)、匹配，形成硬化面，防止再融合，并促進筋膜瓣化生成軟骨面。如果1周后血腫開始機化再行CPM活動，效果就明顯減退。本組患者術(shù)后疼痛逐漸消失，起、臥、蹲、坐、行等動作及步態(tài)均明顯改善。動態(tài) X線片觀察見關(guān)節(jié)間隙未再變窄，頭臼硬化面日漸光滑、匹配，基本成為無痛、穩(wěn)定、活動的關(guān)節(jié)，近期效果令人興奮。但是，本術(shù)式不適用于股骨頭壞死的患者，因為休整清除死骨后股骨頭將缺失大半。本術(shù)式也不可能重建一個長久的、結(jié)構(gòu)和功能接近正常的關(guān)節(jié)，因為關(guān)節(jié)面軟骨問題尚不能完全解決。且治療例數(shù)較少，遠期療效尚須進一步觀察隨訪。帶蒂筋膜瓣髖關(guān)節(jié)成形術(shù)可以看作人工關(guān)節(jié)置換前的一種姑息性手術(shù)，并不斷改進完善。

［1］O'Driscoll SW，Keeley FW，Salter R B，et al.The chondrogenic potential of free autogenous periosteal grafts for biological resurfacing ofmajor full-thickness defects in joint surfaces under the influence of continuous passivemotion，An experimental investigation in the rabbit［J］.JBone Sury（Am），1986，68（7）：1017-1035.

［2］饒敦亮，王勇東，朱獻忠，等.表面置換治療股骨頭缺血性壞死近期療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（23）：1826-1827.

［3］Shapiro F，Koide S，Glimcher M J.Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage［J］.J Bone Sury（Am），1993，75（4）：532-533.

［4］劉景堂，葛寶豐.關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)的研究現(xiàn)狀［J］.中華骨科雜志，1998，18（5）：312-314.

［5］候倏魁，樊天佑.透明酯酸鈉預(yù)防術(shù)后硬膜外粘連的組織學和超微結(jié)構(gòu)研究［J］.中華骨科雜志，1998，18（5）：302-303.

R 681.5+1

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.019

2014-08-14）