龐晨光，齊永樂，范海偉，谷耀偉，肖松梅，孫彩麗

(舞陽縣人民醫(yī)院介入科 河南漯河 462400)

隨著介入微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)穿刺栓塞食管胃底靜脈為治療消化道出血提供了新的方法［1］。舞陽縣人民醫(yī)院自2006年1月至2012年1月共行食管胃底靜脈栓塞治療上消化道出血46例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取舞陽縣人民醫(yī)院2006年1月至2012年1月收入院并行食管胃底靜脈栓塞治療的46例上消化道出血患者，其中男25例，女21例;年齡32～69歲，平均50.5歲;1例為酒精性肝硬化，其余45例均為肝炎性肝硬化;肝功能按Child分級，A級15例，B級20例，C級11例;急性大出血病情穩(wěn)定7 d內(nèi)行介入治療36例，近期未出血，預防性治療10例。

1.2 治療方法 所有患者術前均行CT平掃及增強，了解門脈情況。在射線引導下，采用Chiba針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，回抽見血后利用對比劑證實為門靜脈右支，經(jīng)穿刺針送入0.018導絲，導絲頭端達脾靜脈或腸系膜上靜脈水平，退出穿刺針，沿導絲引入外套管，造影證實后更換0.035泥鰍導絲，經(jīng)導絲送入5F Cobra導管分別至腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)［2］。在導絲的配合下將導管分別插入胃冠狀靜脈、胃短靜脈等，造影劑證實后逐一行栓塞治療。先用無水乙醇5～8 ml緩慢注射，無水乙醇內(nèi)混合明膠海綿顆粒，待血流速度稍減慢，最后再選擇相應大小的彈簧圈栓塞，直至曲張靜脈不再顯影，最后，在透視監(jiān)視下緩慢將導管退出門靜脈，采用直徑4 mm彈簧圈聯(lián)合明膠海綿栓塞穿刺通道，術畢。

1.3 觀察指標 于術后6個月、1 a、2 a對所有患者進行隨訪，統(tǒng)計兩組患者術后再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 36例肝硬化伴急性上消化道出血患者手術過程均順利，術后止血效果確切;隨訪6個月，無再出血病例;隨訪1 a再次出血2例;隨訪2 a再次出血6例。預防性治療10例，隨訪6個月出血0例;隨訪1 a出血1例;隨訪2 a出血2例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 ①疼痛:所有患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度上腹及胸骨后疼痛，時間為2～7 d，給予抑制胃酸、止痛治療后緩解。②發(fā)熱:12例出現(xiàn)低熱，持續(xù)時間1～3 d。③血性腹水:術前合并腹水患者，術后均出現(xiàn)血性腹水，常規(guī)給予腹腔置管引流。

3 討論

隨著介入技術的不斷成熟，材料的改進，經(jīng)皮門脈穿刺的成功率和安全性有明顯提高。多排CT血管成像可以在術前對血管曲張情況進行充分了解，通過門靜脈分支大小及位置來確定穿刺點，可以有效提高術中穿刺的準確性，另外也可以在術中進行彩超定位［3］。5F經(jīng)皮導入器這種穿刺針體積更小，精度更準，明顯提高了穿刺的準確性，大大降低了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，即使反復穿刺也不會增加內(nèi)出血風險。無水乙醇、明膠海綿、彈簧圈等多種栓塞材料聯(lián)合應用，做到栓塞全面、持久，能克服單一栓塞劑的弊病，在一定程度上減少了無水乙醇的應用，降低了對肝功能的損害程度［4］。

游玉峰等［5］報道，應用經(jīng)皮選擇性胃冠狀靜脈和胃短靜脈栓塞控制曲張靜脈破裂導致的急性大出血，能明顯降低患者再出血率和病死率。從本次統(tǒng)計的結(jié)果分析，36例急性上消化道出血患者均采用選擇性經(jīng)皮靜脈穿刺栓塞術，術后止血效果確切，療效值得肯定。

現(xiàn)階段對門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者的治療主要包括外科手術斷流和介入栓塞術。外科斷流術通過阻斷曲張靜脈近端達到止血的效果，從短期效果來看，阻斷了近端的曲張靜脈能取得較好的止血效果，但是遠端曲張血管床仍舊存在，隨著機體側(cè)支血管的建立易造成食管胃底靜脈曲張復發(fā)，長期效果不確切;介入栓塞術聯(lián)合應用多種栓塞材料能夠達到使曲張靜脈近端及整個血管床永久閉塞的效果。另外，從手術創(chuàng)傷程度方面比較，外科手術創(chuàng)傷大，副損傷嚴重，術后恢復慢，適應證有限［6］;介入手術則不同，創(chuàng)傷小，相對手術適應證也較廣。

經(jīng)皮肝穿刺介入栓塞術不良反應均較輕微，主要表現(xiàn)在術中和術后1周，未予處理能自行緩解［7］。本研究中無嚴重并發(fā)癥病例。只要做到術前認真選定穿刺點，設計好穿刺通路，術中仔細分析門靜脈系統(tǒng)循環(huán)表現(xiàn)、血流方向，選擇合適的栓塞材料，術后拔管時認真封閉肝臟穿刺針道，一般都能避免并發(fā)癥發(fā)生［8］。綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺介入栓塞術治療食管胃底靜脈曲張性上消化道出血止血效果確切，創(chuàng)傷小，術后恢復快，值得臨床推廣應用

［1］張強，李京雨，路軍良，等.經(jīng)脾穿刺插管栓塞治療門靜脈高壓上消化道出血［J］.中華放射學雜志，2010，44(11):119-120.

［2］黃桂芹，王志杰，徐航，等.超聲引導下胃冠狀靜脈栓塞術治療上消化道出血及盲穿栓塞術成功率與并發(fā)癥的比較［J］.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2008，2(2):561-562.

［3］姚紅響，陳根生，孫慧伶，等.經(jīng)皮肝穿刺食管胃底靜脈介入栓塞技術的探討［J］.介入放射學雜志，2008，17(10):741-744.

［4］胡元明，謝宗貴，單鴻，等.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術的臨床應用［J］.中華放射學雜志，2005，39(7):736-739.

［5］游玉峰，譚必勇，胡亞飛，等.經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾栓塞術治療門靜脈高壓癥［J］.放射學實踐，2008，23(11):1261-1264.

［6］花迎雪，顏志平，等.經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術聯(lián)合部分脾栓塞術在門靜脈高壓癥治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2007，16(10):665-668.

［7］鄭方.肝硬化合并上消化道出血的預見性護理分析［J］.河南醫(yī)學研究，2010，19(3):318-320.

［8］王俊梅.急診胃鏡下應用金屬鈦夾治療上消化道出血護理體會［J］.河南醫(yī)學研究，2011，20(3):325-327.