緊張型精神分裂癥合并糖尿病昏迷1例

劉 波 馮艷萍

1 病 例

患者，女性，61歲，因“亂語、行為異常35年以上，不語不動3天”于2013年1月11日19時33分門診以“精神分裂癥”急診收治入院。有35年以上精神分裂癥病史，長期服用五氟利多治療(具體用法用量不詳)，病情相對穩(wěn)定，但仍存在孤僻少語，生活懶散，親情淡漠，意志力減退等陰性癥狀。1周前因感冒后出現(xiàn)精神癥狀加重，表現(xiàn)為不語不動，不思飲食，夜眠差。入院4小時前在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室給予口服葡萄糖處理后，病情加重，并出現(xiàn)四肢抽搐、二便失禁。

入院后查體：T36.5 ℃ ，P86次/分，R20次/分，BP136/86mmHg，神萎，不合作，心肺腹未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：由家屬攙扶步入病房，衣著欠整潔，年貌相符，檢查不合作，接觸被動差，數(shù)問不答，嘴里念叨著什么，聽不清內容，雙眼緊閉，低著頭，顯煩躁不安，坐臥不寧，有盲目抓扯摸索動作。急查血常規(guī)示WBC19.64×109/L，中性粒細胞百分比97.1%；尿常規(guī)示紅細胞2-6/HP，白細胞2-4/HP，尿糖(+ -)，酮體(-)；電解質：NA+119mmol/L，CL-83 mmol/L；血糖70.3 mmol/L；腎功能：BUN30.94 mmol/L，CREA298.1umol/L，UA1397 umol/L；滲透壓349mosm；甘油三酯2.83 mmol/L，總膽固醇6.13 mmol/L，高密度脂蛋白0.78 mmol/L，低密度脂蛋白3.98mmol/L；心電圖示竇性心律不齊，頻發(fā)室上性期前收縮，部分導聯(lián)ST-T 改變。入院診斷：1、糖尿病高滲性昏迷，2、緊張型精神分裂癥，3、急性腎功能不全，4、高脂血癥，5、電解質紊亂；6、尿道感染。

立即下病危通知，給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，導尿并記24小時尿量處理，0.9%NS500ml+普通胰島素20uivgtt降糖處理，監(jiān)測血糖q1h，血糖仍大于33.3mmol/L，病情未見好轉，隨即給予0.9%NS39ml+普通胰島素40u微泵泵入降糖處理，鹽酸左氧氟沙氯化鈉注射液0.2ivgttbid抗感染治療，0.9%NS500ml+血栓通0.45givgttqd改善循環(huán)治療，并給予補充生理鹽水及電解質2000mlivgtt支持，患者于次日10時許意識漸清醒，10:50測得指尖血糖為30.1mmol/L，繼續(xù)對癥支持治療，患者漸能進少量流質飲食，精神好轉后，接觸慢慢改善，能對答，基本切題，時自言自語，罵臟話等。于1月16日復查血常規(guī)示WBC7.0×109/L，中性粒細胞百分比80.1%；提示感染有所控制；電解質：K+3.8 mmol/L，NA+149mmol/L，CL-118 mmol/L；腎功能：BUN4.52mmol/L，CRE86.4umol/L，UA268umol/L；滲透壓318mosm；提示電解質、腎功得到糾正。病情好轉后，停止泵胰島素治療，改用口服二甲雙胍0.5tid+格列齊特緩釋片90mgbid降糖治療，血糖控制可，病情好轉出院。

2 討 論

高滲性非酮癥性糖尿病昏迷(HNDC)是由于體內胰島素缺乏和胰島素抵抗激素分泌增加，引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，并以嚴重高血糖、高鈉血癥、高血漿滲透壓、嚴重脫水伴進行性意識障礙或昏迷而無明顯酮癥酸中毒為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。多見于老年人，2/3發(fā)病前無明顯糖尿病史，或僅有輕度癥狀，血糖>33．3mml/L，血漿滲透壓>350mosm/L；血尿素氮升高，無DKA，死亡率高達70%。常見誘因為：感染、急性腸胃炎、靜脈內高營養(yǎng)、腦血管意外、不合理限制水分等。其基本病因是胰島素不足，靶細胞功能不全和脫水，由于患者多存在主動攝水能力障礙和不同程度腎功能損傷，故高血糖、高滲、腦細胞脫水及由此而致腦細胞或腦血管損傷，以神經系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而且大部分無糖尿病史[2]。老年患者，尤其患有糖尿病者均有不同程度腦動脈硬化，微血管病變及腦蛋白的沉積造成血管狹窄，無氧代謝和酸性產物增加，引起內皮細胞功能改變，成為癲癇細胞，該細胞在高血糖環(huán)境下可誘發(fā)癲癇[3]。該患者有多年精神分裂癥史，而又以不語不動等木僵狀態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)，故臨床精神科醫(yī)生極易輕易診斷為緊張型精神分裂癥，而就不再考慮其有沒有合并有軀體疾病的情況，這樣很易導致漏診，該患者入院前還給予了口服大量葡萄糖，而未監(jiān)測血糖，致使病情加重，出現(xiàn)意識障礙和抽搐等癥狀，幸虧及時轉院，搶救及時，才挽救生命。在臨床工作中，遇到首發(fā)癥狀為木僵狀態(tài)的精神病人，尤其是老年精神病人，臨床精神科醫(yī)生一定要高度警惕患者是否合并有高滲性非酮癥糖尿病昏迷可能，以免造成漏診，延誤病情。只有及早準確診斷，及時治療，減少意外發(fā)生，才能更好的為患者服務。

[1] 胡紹文.實用糖尿病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:162-167.

[2] 汪大望.以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高滲性非酮癥糖尿病昏迷I1例臨床分析[J].實用內科雜志,1990,10(1):539．

[3] 鄭立峰,王愛蘭.糖尿病性癲癇附3例報告[J].腦與神經疾病雜志,2003,11(2):114.