超聲引導(dǎo)下微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌的療效分析

程 朋 蘇曉妹 朱亞杰 曾 勇 劉明昌 魏 東

微波治療作為1種新興的局部熱消融治療手段，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。本研究回顧性分析就診于我院76例轉(zhuǎn)移性肝癌患者微波治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月至2009年6月我院收治的76例轉(zhuǎn)移性肝癌患者，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微波消融，男性52例，女性24例，年齡25～82歲，平均年齡52歲。轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)病灶分別為：結(jié)直腸癌29例，肺癌10例，食管癌8例，鼻咽癌7例，胃癌6例，乳腺癌5例，胰腺癌5例，宮頸癌5例，舌癌1例。76例患者共有腫瘤轉(zhuǎn)移灶138個(gè)，直徑大小平均為(2.8±1.1)cm(0.8～4.5 cm)。轉(zhuǎn)移癌的診斷依據(jù)明確的原發(fā)癌病史、彩超、CT、MRI或病理檢查結(jié)果。47例患者接受1次微波治療，14例患者接受2次微波治療，10例患者接受3次微波治療，2例患者接受4次治療，1例患者接受5次微波治療，1例患者接受7次微波治療，微波治療次數(shù)平均3.6次(1～7次)，所有患者在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療。

1.2 消融方法

根據(jù)患者腫瘤部位不同采用局部麻醉，全部消融過程在美國GE公司 LOGIC5型超聲診斷儀引導(dǎo)下進(jìn)行。應(yīng)用南京慶海(FORSEA)MTC3c型微波腫瘤治療系統(tǒng)，微波頻率為2 450 KHz，輸出功率 0～150 W，可連續(xù)調(diào)節(jié)，輸出方式為脈沖式，兩根輸出電極。配有內(nèi)置冷卻傳輸電纜及防黏處理 14 G/15 cm微波天線。術(shù)前給予嗎啡、胃復(fù)安預(yù)處理，局麻，在超聲引導(dǎo)下穿刺腫瘤，針尖超出腫瘤底部 2～ 5 mm，開啟水冷循環(huán)系統(tǒng)，原位加熱，根據(jù)患者耐受程度及腫瘤大小來調(diào)節(jié)功率、時(shí)間等，輸出功率一般選用60 ～ 100 W，對于直徑≤3.0 cm的結(jié)節(jié)，行單針穿刺、單點(diǎn)消融；對于>3.0 cm的結(jié)節(jié)實(shí)施多針穿刺、多點(diǎn)消融。消融時(shí)間5～10 min，以高回聲能完全覆蓋腫瘤及邊緣以外 1.0 cm為宜。治療結(jié)束后，退針時(shí)(70 W，5 s)加熱，預(yù)防穿刺道出血和腫瘤細(xì)胞種植。術(shù)中注意保護(hù)大血管、膽囊等重要組織結(jié)構(gòu)。微波消融治療每周1～2 次，至消融完全。

1.3 療效評價(jià)方法

所有患者術(shù)后 1～3 d行肝功能 (血清轉(zhuǎn)氨 酶、膽紅素)、腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影檢查，以評估局部消融效果。若增強(qiáng) CT、MRI或超聲造影檢查消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤且未見強(qiáng)化，認(rèn)為病灶完全壞死，即消融完全。每 3～6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng) CT、MRI或超聲造影，若消融區(qū)內(nèi)或與消融區(qū)相連部位出現(xiàn)強(qiáng)化或消融區(qū)域較前增大即為局部復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

76例患者隨訪時(shí)間為20.5(6.0～40)個(gè)月，至2012年12月31例患者存活，死亡24例，失訪11例。

2.1 局部療效

一次微波治療完全消融率為73.9%(102/138)，占全部患者的68.4%(52/76)。24例患者未完全消融，立即行二次微波消融治療，治療后累計(jì)完全消融率為94.2%(130/138)，占全部患者的96.1%(73/76)。>3 cm的結(jié)節(jié)完全消融率為90.5%(38/42)，3 cm以下的結(jié)節(jié)完全消融率為95.8%(92/96)。局部完全消融的130個(gè)結(jié)節(jié)中，局部復(fù)發(fā)率為 9.2%(12/130)。直徑>3.0 cm和直徑≤3.0 cm的結(jié)節(jié)局部復(fù)發(fā)率分別為13.2%(5/38)及7.6%(7/92)。 隨訪期間40(52.6%)例患者出現(xiàn)肝內(nèi)新病灶。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

9例(6.5%)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點(diǎn)疼痛等輕微不良反應(yīng)，1～3天后好轉(zhuǎn)。所有患者未出現(xiàn)治療性種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥，無消融相關(guān)性死亡。

2.3 遠(yuǎn)期生存率

以肝轉(zhuǎn)移癌的首次消融時(shí)間為起始日，隨訪結(jié)束或患者死亡為終止日。中位生存期為 20.5個(gè)月，1、2、3年累計(jì)生存率為78.7%、53.6%、32.5%。

3 討論

全身化療或經(jīng)肝動脈栓塞化療是目前首選且常用的非手術(shù)療法，但大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌為肝靜脈和/或門靜脈供血，供血?jiǎng)用}匱乏，TACE使用及療效受限。對此轉(zhuǎn)移灶局部微波凝固治療可謂是全身化療較理想的聯(lián)合方式，也是綜合治療方法的重要補(bǔ)充之一。本組76例患者138個(gè)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)全消融率94.2%，取得較好療效，也證明了這一點(diǎn)。

1994年Seki等[1]首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮微波消融治療小肝癌以來，該方法治療肝癌引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，目前其已成為肝癌綜合治療中的重要方法之一。微波消融在肝原發(fā)性惡性腫瘤的治療中已經(jīng)取得了和射頻消融相似的效果[2]，在轉(zhuǎn)移性肝癌中的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)138個(gè)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)完全消融率94.2%，復(fù)發(fā)率為9.2%，與Lorentze等[3]研究結(jié)果相一致。和應(yīng)用廣泛的酒精治療(PEIT)相比，PMCT 不受腫瘤質(zhì)地硬，瘤內(nèi)存在纖維間隔或間隙液壓高的影響，滅瘤效果比較可靠、徹底。與射頻消融相比，微波消融有多種優(yōu)點(diǎn)：更高的熱效率、更大的消融范圍、更短的消融時(shí)間等，從而獲得更充足的消融邊界，而充足的消融邊界是影響消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。因此，微波消融可能更適用于轉(zhuǎn)移性肝癌的綜合性治療，對提高患者生存質(zhì)量及延長生命具有重要價(jià)值。

在治療手段的合理序貫使用時(shí)機(jī)上，我們認(rèn)為可在微波治療前先行全身化療，使大腫瘤縮小，并殺滅超聲不能顯示的潛在病灶，然后再行PMCT，使腫瘤徹底滅活；對位于大血管附近或肝包膜下腫瘤，在PMCT后于腫瘤邊緣部位加行酒精注射治療，消滅可能的殘留。

本研究提示腫瘤大小是影響消融治療局部效果的重要因素，對于直徑 ≤3.0 cm的腫瘤，微波消融能取得良好的局部效果，完全消融率和局部復(fù)發(fā)率分別為95.8%、7.6%；對于3～4.5 cm的腫瘤，完全消融率和局部復(fù)發(fā)率為90.5%、13.2%。雖然較直徑 ≤3.0 cm的腫瘤為差，但仍能取得較好的局部效果，表明微波消融在對于較大的腫瘤仍有較好的治療效果。劉英俊等[4]報(bào)道>3.0 cm的病灶局部完全消融率較低，原因可能是他們納入患者的部分病灶直徑更大。

肝內(nèi)病灶的進(jìn)展是導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移癌患者死亡的重要原因，微波消融可以有效的控制肝內(nèi)病灶，可能使患者獲得較好的遠(yuǎn)期效果。本研究中1、2、3年累計(jì)生存率為78.7%、53.6%、32.5%，吳孟超等[5]報(bào)告對于< 4 cm的轉(zhuǎn)移性腫瘤，微波消融治療與手術(shù)治療生存率無顯著差異。且相對于手術(shù)治療，微波消融是1種微創(chuàng)的治療手段，可以多次重復(fù)使用。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重治療相關(guān)并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。

綜上所述，我們認(rèn)為彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌是1種安全有效地微創(chuàng)治療手段，對不適合手術(shù)的轉(zhuǎn)移性肝癌患者尤其適用，具有較好的臨床應(yīng)用前景。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長，還需開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照研究。

[1] Seki T，Wakabayashi M，Nakagawa T，et al.Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer，1994，74(3)：817-825.

[2] 徐輝雄，呂明德，謝曉燕，等.經(jīng)皮微波和射頻消融治療肝細(xì)胞性肝癌的臨床比較研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2007，13(8)：528-530.

[3] Lorentzen T，Skjoldbye BO，Nolsoe CP.Microwave ablatio-n of liver metastases guided by contrast enhanced ultrasound：experience with 125 metastases in 39 patients〔J〕.Ultraschall Med，2011，32(5)：492-496.

[4] 劉英俊，鄭 云，蔣怡洲，等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝轉(zhuǎn)移癌38例〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2011，5(5)：374-376.

[5] 吳孟超，陳 夷，陳 漢，等.微波熱凝治療轉(zhuǎn)移性肝癌〔J〕.中華肝膽外科雜志，2006，12(2)：118-120.