女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之二十六）女性更年期常見(jiàn)疾病之二
——宮頸癌（上）

■文 顏嘉楣

宮頸癌是指發(fā)生在宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮細(xì)胞及宮頸管內(nèi)膜的柱狀上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。其平均發(fā)病年齡因各國(guó)、各地而異，我國(guó)發(fā)病年齡以更年期（40～50歲）為最多，60～70歲又有一高峰出現(xiàn)，20歲以前較少。近年來(lái)其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。宮頸癌可防可測(cè)，近幾十年由于宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。全球每年死于宮頸癌的23.1萬(wàn)人中，80%以上出現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家，在我國(guó)總的發(fā)病趨勢(shì)是農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。大多數(shù)宮頸癌患者處于未加控制狀態(tài)。目前宮頸癌已成為發(fā)展中國(guó)家最沉重的疾病負(fù)擔(dān)之一。

陰道排液患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期患者，因癌組織破潰、組織壞死、繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。

宮頸癌晚期的癥狀根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時(shí)，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭。

宮頸癌的病理類型

宮頸癌的臨床癥狀

宮頸癌早期多無(wú)癥狀，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別，有時(shí)甚至見(jiàn)宮頸光滑，尤其是宮頸已萎縮的老年婦女。癥狀主要表現(xiàn)為這樣幾方面。

陰道流血年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血。出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期出血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為大量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。

按照發(fā)病部位不同，宮頸癌分為鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種。

鱗癌按照組織學(xué)分化分為Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)為高分化鱗癌，Ⅱ級(jí)為中分化鱗癌（非角化性大細(xì)胞型），Ⅲ級(jí)為低分化鱗癌（小細(xì)胞型），多為未分化小細(xì)胞。

腺癌占宮頸癌15%～20%。主要組織學(xué)類型有兩種。一是黏液腺癌，這種癌變最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸管柱狀黏液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性增生明顯，見(jiàn)核分裂象，癌細(xì)胞呈乳突狀突入腺腔?？煞譃楦?、中、低分化腺癌。一是惡性腺瘤，又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點(diǎn)狀突起伸入宮頸間質(zhì)深層，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腺鱗癌占宮頸癌的3%～5%。是由儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。

宮頸癌按發(fā)展進(jìn)程可分為原位癌和浸潤(rùn)癌。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲。原位癌是指上皮細(xì)胞由增生發(fā)展到癌變。而癌細(xì)胞只限于上皮層內(nèi)，基底膜完整，尚未侵入間質(zhì).是無(wú)浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的早期階段。由于原位癌是一種早期癌，因而早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，可防止其進(jìn)一步發(fā)展，而且其愈合效果好，很少對(duì)患者身心造成痛苦。浸潤(rùn)癌是指原位癌經(jīng)過(guò)若干年后，在適當(dāng)?shù)臈l件下，癌細(xì)胞繼續(xù)發(fā)展，穿透基底膜，侵入固有層或黏膜下的表層。一般認(rèn)為，浸潤(rùn)灶的深度小于1mm者不會(huì)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍可按原位癌治療；浸潤(rùn)灶深度大于1mm小于5mm或3mm者少數(shù)可有轉(zhuǎn)移。

宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），是一組疾病的名稱，包括：宮頸原位癌和宮頸不典型增生。

宮頸原位癌宮頸原位癌指的是宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但癌變未突破基底膜，沒(méi)有間質(zhì)侵犯，宮頸鱗形細(xì)胞癌屬于原位癌。原位癌及微小浸潤(rùn)癌可無(wú)明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型宮頸癌可見(jiàn)息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質(zhì)脆易出血；內(nèi)生型宮頸癌表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞，伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見(jiàn)贅生物生長(zhǎng)于陰道壁或陰道壁變硬；宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍狀盆腔。

宮頸不典型增生宮頸不典型增生是指宮頸上皮細(xì)胞部分或是大部分被不同程度異型細(xì)胞所代替，根據(jù)其侵犯上皮的程度，可以分為三個(gè)級(jí)別：輕度（CINⅠ級(jí)），即病變局限在上皮層的1/3內(nèi)，即輕度宮頸不典型增生；中度（CINⅡ級(jí)），病變局限在上皮層的下2/3，即中度宮頸不典型增生；重度（CIN Ⅲ級(jí)），病變幾乎累及全部上皮層，僅余1～2層表面的正常鱗狀上皮，即重度宮頸不典型增生及宮頸原位癌。各種級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤樣變都有可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌的可能，一般來(lái)講，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多；級(jí)別越低，恢復(fù)正常的機(jī)會(huì)越多。根據(jù)病變范圍，組織學(xué)異常程度可選用不同的方法進(jìn)行治療：CINⅠ級(jí)者，可按宮頸炎處理，每3～6個(gè)月復(fù)診一次并進(jìn)行刮片檢查；CINⅡ級(jí)者，可采用電凝、冷凍、激光、微波等方法進(jìn)行治療；CINⅢ級(jí)者，可行根治性子宮全切術(shù)，年輕患者要求保留生育功能者，可行宮頸錐形切除術(shù)。

宮頸癌的病因

宮頸癌是迄今為止唯一找出致病原因的癌癥。宮頸癌是由人類乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus，簡(jiǎn)稱HPV）引起的，HPV病毒可直接通過(guò)皮膚接觸傳播，有十幾年的潛伏期，初期沒(méi)有任何癥狀。此外，國(guó)內(nèi)外大量資料證實(shí)，早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。目前也有人認(rèn)為包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌作用后可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)，這種致癌物質(zhì)是導(dǎo)致宮頸癌的重要誘因。

病毒感染高危型人類乳頭瘤病毒持續(xù)感染是宮頸癌的主要誘發(fā)因素，是導(dǎo)致宮頸浸潤(rùn)癌及其高等級(jí)癌前病變(CINⅡ/Ⅲ，包 括 原 位 癌)的 主 因。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。近年的研究證明，15種HR HPV持續(xù)性感染是引發(fā)宮頸癌的必要而非充分條件。發(fā)生宮頸癌及其HGCIN的重要因素是HPV的型別：16、18。其他兩種病毒——單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)、人巨細(xì)胞病毒(HCMV)感染也可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)，這兩種病毒可能與人類乳頭瘤病毒協(xié)同下誘發(fā)宮頸癌。

性傳播疾病真菌感染、沙眼衣原體、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過(guò)程中有協(xié)同作用。患有梅毒、淋病等性傳播性疾病的女性宮頸癌發(fā)病較正常婦女高6倍。由于生理和解剖學(xué)上的緣故，子宮頸容易遭受各種物理、化學(xué)和生物等因素刺激，包括創(chuàng)傷、激素和病毒等。

性生活性生活過(guò)早(指18歲前)的婦女，其宮頸癌的發(fā)病率要高于其他女性4倍。與多個(gè)男子發(fā)生性關(guān)系，或配偶有多個(gè)性對(duì)象，其發(fā)生宮頸癌的機(jī)會(huì)較多，處女則很少患宮頸癌。配偶包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖者，發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)度相對(duì)較大。猶太人宮頸癌發(fā)病率低，可能與猶太人的風(fēng)俗——男嬰出生后需切除包皮有關(guān)。配偶患有陰莖癌或前列腺癌，其妻子患宮頸癌的機(jī)會(huì)增多。雖然多次分娩不會(huì)增加宮頸癌的發(fā)生，但多次分娩且圍產(chǎn)期保持及分娩過(guò)程不好，則會(huì)增加宮頸癌的發(fā)生率。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及吸煙 宮頸癌多發(fā)生在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的婦女。此外不同的地區(qū)不同的生活習(xí)慣也可能影響宮頸癌的發(fā)病率，婦女免疫功能低下、不良的精神因素等都與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。吸煙的婦女患宮頸癌的機(jī)會(huì)比不吸煙者增加2倍。

此外，長(zhǎng)期坐在一個(gè)地方或長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)會(huì)使毒素累積，也可能成為發(fā)病的原因。

宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑

宮頸癌轉(zhuǎn)移主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。

直接蔓延最常見(jiàn)，癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及宮腔；癌灶向兩側(cè)擴(kuò)散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延，侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。

淋巴轉(zhuǎn)移癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)；二級(jí)組包括腹股溝深、淺淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等。

宮頸癌的篩查

為預(yù)防宮頸癌，符合一定條件的人群應(yīng)每隔2～3年做一次婦科防癌檢查，包括：18歲以前性交、結(jié)婚者；性生活紊亂，性交頻繁以及性病患者；早婚多次生育者、有宮頸炎癥或糜爛者；性交后陰道出血，絕經(jīng)以后陰道有分泌物，尤其是血性分泌物者；45歲以上，沒(méi)有任何癥狀者也應(yīng)定期做常規(guī)檢查。

當(dāng)病人疑似患有宮頸癌時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解她的病史，并進(jìn)行全面的身體檢查，包括陰道和宮頸部分的檢查，如窺陰器檢查、雙合診及三合診檢查。此外，醫(yī)生還需通過(guò)其他方法來(lái)診斷宮頸癌及判斷疾病的嚴(yán)重程度，如宮頸細(xì)胞刮片檢查、陰道鏡檢查、活檢。宮頸細(xì)胞刮片檢查能及早發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮細(xì)胞的異樣變化并對(duì)其進(jìn)行治療；陰道鏡檢查可協(xié)助定位、提供活檢部位、提高取材的陽(yáng)性率?；顧z，即在顯微鏡下病理分析擷取的細(xì)胞或組織樣本，以便檢測(cè)癌癥細(xì)胞形態(tài)和分化，是確診宮頸癌的關(guān)鍵診斷手段。

宮頸癌是最容易預(yù)防的惡性腫瘤之一，預(yù)防宮頸癌的方法就是進(jìn)行宮頸癌篩查。專家介紹，進(jìn)行宮頸癌篩查可以發(fā)現(xiàn)早期病變。宮頸表面的細(xì)胞在致癌因素的作用下異常增生，經(jīng)過(guò)癌前病變階段（CIN），發(fā)展成為宮頸浸潤(rùn)癌，這一過(guò)程一般需要若干年時(shí)間。且宮頸位于陰道頂端，通過(guò)婦科檢查即可窺見(jiàn)。如果對(duì)婦女進(jìn)行定期的宮頸篩查，就可以在癌前病變階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)處理，有效地阻止其發(fā)展為宮頸癌?？梢哉f(shuō)，如果一個(gè)女性能參加規(guī)律的宮頸癌篩查，并在發(fā)現(xiàn)癌前病變時(shí)接受適當(dāng)?shù)奶幚?，那么她的一生就不?huì)患宮頸癌。如果每個(gè)女性都進(jìn)行規(guī)律的篩查，宮頸癌可能從疾病譜中消失。