云南省紅河州第四人民醫(yī)院（661699）柳著 王永昆 尹俊 李昌林

雙吻合技術（double stapling technique，DST）指在切除結直腸病變前先用線性縫合器閉合遠端腸管，切除病變腸管后，經(jīng)遠端已閉合腸管殘端用管型端端吻合器與近端腸管吻合，重建腸道連續(xù)性，尤其適合于低位直腸手術腸道連續(xù)性重建[1]。隨著國產(chǎn)吻合器的不斷改進和完善，使得國產(chǎn)一次性吻合器在中低位直腸癌保肛術中應用成為現(xiàn)實。自2003年1月～2012年12月我院采用國產(chǎn)一次性吻合器對128例中低位直腸癌患者行雙吻合保肛手術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男73例，女55例；平均年齡65±2（35～78）歲。臨床表現(xiàn)為便血76例、便頻35例、便細13例、黏液便4例，病程中位值為6（3～18）個月。腫瘤下緣距肛緣距離中位值為6.0（4.0～10.0）cm；腫瘤最大直徑中位值為5.0（1.5～7.0）cm。合并高血壓、糖尿病28例；術前并發(fā)腸梗阻12例，均行橫結腸造口減壓后2周手術。術后腫瘤切緣均陰性。TNM分期：I期17例（13.2%），II期39例（30.4%），III期59例（46.0%），IV期13例（10.1%）。病理類型均為腺癌，其中中分化腺癌89例（69.5%），低分化腺癌11例（8.5%），黏液腺癌21例（16.4%），腺瘤癌變7例（5.4%）。

1.2 手術器械 128例均采用雙吻合術進行直腸癌經(jīng)腹前切除術。閉合器使用國產(chǎn)一次性直線型縫合器（常州康迪、蘇州貝諾醫(yī)用吻合器有限公司；30#或45#）；吻合器使用國產(chǎn)一次性消化道管狀吻合器（常州康迪、蘇州貝諾醫(yī)用吻合器有限公司；28-32#）。

1.3 手術方法 手術行全直腸系膜切除術（TME），術中嚴格遵行無瘤技術。選定乙狀結腸吻合層面后于根部分離、結扎、切斷腸系膜下動靜脈，清掃其周圍淋巴結；分離直腸后方時宜直視下電刀沿waideyer筋膜進行銳性分離，前方沿denonviliers筋膜進行銳性分離，切斷直腸側韌帶，充分游離直腸至肛提肌平面，選定擬切平面后充分分離擬切斷直腸遠端后方和側方直腸系膜和脂肪組織，于其近端用直角鉗鉗夾腸管，注射用水或稀碘液經(jīng)肛門充分沖洗遠端腸腔，于直角鉗遠端用30#或45#國產(chǎn)一次性閉合器閉合腸腔，緊靠閉合器近端切斷腸管。根據(jù)近端乙狀結腸管的直徑選擇合適大小的吻合器，近端結腸置入管型吻合器的抵釘座后收緊結扎荷包線，吻合器經(jīng)肛門置入，中心導向桿經(jīng)遠端閉合腸管殘端中點后方將吻合器中心穿刺器由近端向遠端穿入，與遠端吻合器中心桿接合，旋轉靠攏遠近端腸管壁，依據(jù)腸壁厚度調節(jié)吻合器抵釘座和底座的距離，旋轉到擊發(fā)區(qū)，擊發(fā)完成吻合，旋松吻合器，經(jīng)肛門緩慢取出，檢查遠近腸管吻合圈是否完整。情況允許時助手推頂肛門，行吻合口漿肌層加固縫合1圈，特別是吻合口與閉合線相交處。骶前間隙置雙套管引流，經(jīng)腹膜外左下腹戳孔引出。重建盆底腹膜，將吻合口置于盆底腹膜外。

2 結果

全組無手術死亡，128例直腸閉合吻合過程順利，未出現(xiàn)吻合不全、切割不完整，檢查所有切割環(huán)圈，結果遠近端直、結腸切割環(huán)圈均完整。術后吻合口瘺4例，吻合口狹窄1例，吻合口出血1例。全組病人術后均獲隨訪6～60個月，13例因腫瘤遠處轉移死亡，局部復發(fā)6例，其中3例為吻合口復發(fā)，1例再行Mile’s術，2例有肝轉移及侵襲盆底者行橫結腸造口術，3例為盆腔復發(fā)，總局部復發(fā)率為4.7%。

3 討論

1980年Knight和Griffen首先介紹了雙吻合技術[2]，其誕生克服了單純使用管型端端吻合器無法完成盆腔深部中低位直腸吻合，特別是當患者肥胖、骨盆狹窄或殘端直腸過短而縮回盆腔深部時，荷包縫合非常困難。而DST具有操作簡便，省時高效，吻合成功率高，手術安全率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此，當病情允許時可為更多的中下段直腸癌患者行前切除吻合術，特別是提高低位吻合成功率的同時并不增加吻合口瘺的發(fā)生。

3.1 雙吻合器的優(yōu)點 自雙吻合器技術出現(xiàn)以來，目前已被國內外廣泛應用于臨床。中低位直腸癌是采用保肛手術或是采用傳統(tǒng)的Miles手術，目前仍有較多爭論。爭論的焦點在于對中低位直腸癌患者施行保肛手術，腫瘤能否得到根治性切除；其5年生存率、局部復發(fā)率是否與Miles手術一致。隨著對直腸癌解剖、病理、轉移規(guī)律、遠側浸潤的深入研究；手術器械的改進及患者對術后生活質量的要求提高，中低位直腸癌的保肛手術不斷發(fā)展和雙吻合器技術的問世，使絕大部分中低位直腸癌患者可行保肛手術[3]。同手工縫合相比，雙吻合器具有以下優(yōu)點：吻合時間明顯縮短，術后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率低，保肛成功率高；與手工縫合相比，減少了開放縫合時引起的污染，減少了感染機率；減少了荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，尤其是當荷包縫置在寬大的壺腹部時；減少了由于兩端腸腔口徑不一致而造成的吻合困難。我院自2003年應用此項技術后，成功完成低位直腸癌手術128例，其中48例若使用手法縫合，難以完成結直腸吻合，充分顯示了雙吻合器在中低位直腸癌手術中的優(yōu)勢。

3.2 手術適應癥的選擇 使用雙吻合技術代替手工縫合，并不能因應用雙吻合技術而無原則地違背腫瘤切除原則，盲目擴大保肛指征。目前國產(chǎn)一次性吻合器只要熟練掌握、正規(guī)操作，完全可達到進口吻合器要求。而切割不全的原因主要是人為因素造成。在臨床實踐中，筆者體會到用30mm或45mm閉合器比用60mm吻合器容易放入盆底，術中向上牽拉直腸，閉合器要調整好位置，將頭部斜行放入，邊牽拉直腸、邊向遠端推閉合器，完全可達到低位閉合。近年來研究證明，腸道腫瘤的生長主要是沿腸管環(huán)狀生長，向腸管遠端侵犯較少，而逆向擴散更是少見，絕大多數(shù)學者認為切除腫瘤遠端2～3cm正常的腸管已足夠；全直腸系膜切除對降低局部復發(fā)的作用比腫瘤遠端腸管切除長度更為重要。低位直腸癌應用雙吻合器技術時，為保證吻合滿意，對直腸后方系膜的分離需到較低水平。手術適應癥的掌握和術中是否遵循無瘤操作技術，是直接影響復發(fā)率和生存率的關鍵。筆者認為只要符合腫瘤直徑在5cm以下；腫瘤惡性程度較低；分期為A～B2期；腫瘤距齒狀緣不低于3cm，其保肛效果可同Miles術。本組術后局部復發(fā)6例均系超低位直腸低分化腺癌，說明直腸癌術后復發(fā)與腫瘤生物學特性關系密切。3.3 手術并發(fā)癥防治 吻合口瘺：低位直腸癌手術后吻合口瘺是主要并發(fā)癥。據(jù)文獻報道[4]，使用雙吻合器吻合直腸癌前切除術后吻合口瘺的發(fā)生率為3.8～8.3%，本組吻合口瘺發(fā)生率為3.9%，發(fā)生原因除與吻合口張力過大、吻合口血供不良、局部感染等因素外，與應用吻合器有關的因素如下：①吻合器型號過大與腸管管徑不匹配，造成腸管撕裂；過小可能吻合不全而導致吻合口瘺。②腸周圍組織嵌入致吻合不全。③在吻合過程中吻合器過分上推，造成已閉合的直腸遠端已訂合的吻合釘發(fā)生松動。因此，手術者退出吻合器后要常規(guī)檢查切割圈是否完整，如發(fā)現(xiàn)異常及時修補吻合口，可避免其發(fā)生。有學者報道[5]，直腸吻合器吻合后加上吻合口的加固縫合能有效降低吻合口滲漏的發(fā)生率。吻合口狹窄：雙吻合器術后吻合口狹窄發(fā)生率為0～22%[6]，本組僅發(fā)生1例吻合口狹窄。復習文獻，造成吻合口狹窄的主要原因可能與下列因素有關：①術后發(fā)生吻合口瘺，在其愈合過程中，周圍疤痕組織增生和收縮。②選吻合器型號不當。③吻合時將腸周組織嵌入吻合口內，愈合過程中疤痕和肉芽增生致狹窄。④超低位吻合時，肛門括約肌痙攣收縮，易致吻合口狹窄。⑤術中作預防性結腸造瘺者，致術后吻合口缺乏成形便的自然擴張作用而易形成狹窄。術后應盡早恢復飲食，因成形的大便可防止吻合口狹窄發(fā)生。對于已形成狹窄的患者可通過肛門的手指擴張治療；對于手指不可及的吻合口狹窄，可用結直腸鏡下的器械擴張或鼓勵患者用力排便。吻合口出血：有報道，吻合口出血需手術縫合止血[7]。本組1例吻合口出血，出血量不大，可能是由于直腸殘端閉合釘或吻合口吻合釘過松而引起止血不徹底，經(jīng)保守治療后痊愈。對于小量吻合口出血，患者血壓平穩(wěn)，經(jīng)止血藥物治療后出血可停止。但對于活動性出血，出血量大，對患者生命體征有影響者，可經(jīng)肛門縫扎吻合口出血處止血或內鏡下止血。

經(jīng)過多年臨床實踐表明，國產(chǎn)吻合器與進口的一次性吻合器相比，具有明顯的價廉優(yōu)勢，對于有保肛意愿、經(jīng)濟有困難的患者是最佳選擇。但在使用過程中要嚴格遵循腫瘤切除原則，根據(jù)患者的癌灶部位、惡性程度和局部浸潤范圍等，謹慎選擇病例。總之，近年來隨著我國科技的進步，材料的改進，加工工藝的提高，國產(chǎn)一次性吻合器、閉合器的安全性及可靠性方面完全可媲美進口吻合器、閉合器，而國產(chǎn)吻合器、閉合器價格低廉，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)院深受歡迎，也造福了廣大患者。