骨科術(shù)后血栓防控策略

江西省鷹潭市中醫(yī)院（335099）王聰

深靜脈血栓(DVT)形成是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位是下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。主要原因是血管內(nèi)壁受損、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，發(fā)生率為18.1%～40.0%，少數(shù)可造成肺栓塞，直接威脅患者的生命。筆者根據(jù)多年骨科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，就預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)血栓報(bào)告如下。

1 一般資料

2009年1月～2012年10月共觀察患者154例，均為我院骨科大手術(shù)后患者。手術(shù)種類(lèi)為：?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)置換、下肢嚴(yán)重多發(fā)骨折、骨盆骨折、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折并脊髓神經(jīng)損傷，排除凝血功能障礙、腫瘤、糖尿病等與全身凝血狀態(tài)有關(guān)的疾病患者。

2 基本預(yù)防

手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后早期主動(dòng)進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流；對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身，做一些早期、易行的功能鍛煉；術(shù)后或術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水增加血液黏稠度；應(yīng)用循序減壓彈力長(zhǎng)襪，刺激小腿肌肉加速靜脈血液回流方法或采用足底泵預(yù)防骨科術(shù)后患者DVT的發(fā)生，可明顯減少骨科術(shù)后DVT的發(fā)生率。進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防，使用下肢功能康復(fù)器是早期功能鍛煉的主要輔助手段。早期護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防骨科患者術(shù)后并發(fā)DVT，主要措施為：加強(qiáng)心理護(hù)理及知識(shí)宣教、病情及患肢的觀察、靜脈輸液管理、術(shù)后康復(fù)飲食指導(dǎo)、加強(qiáng)病房巡視，糖尿病患者要控制好血糖。

3 藥物預(yù)防

術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，術(shù)后常用藥物有：華法令、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素、利伐沙班等。利伐沙班是2008年在加拿大和歐盟獲得上市批準(zhǔn)的Xa因子抑制劑，其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)參數(shù)受性別、年齡或體質(zhì)量的影響較少，與其他藥物的相互作用較少，每天固定1次劑量，不需監(jiān)測(cè)特殊血液指標(biāo)，是一種比較理想的口服抗凝血藥，已完成的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，利伐沙班對(duì)預(yù)防骨科術(shù)后DVT和主要心血管事件效果好，且出血風(fēng)險(xiǎn)小。而在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服阿司匹林聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防與低分子肝素聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防相比，無(wú)論總DVT發(fā)生率、近端DVT發(fā)生率還是肺栓塞發(fā)生率均無(wú)明顯差異，但在減少出血性并發(fā)癥和心腦血管并發(fā)癥方面具有潛在優(yōu)勢(shì)；在下肢內(nèi)固定術(shù)后6～12h采用低分子肝素3000U，第二天3000U，2次/d皮下注射或1次/d皮下注射60000U，應(yīng)用10d后停用，取得了良好效果。說(shuō)明低分子肝素下肢內(nèi)固定方面的應(yīng)用也是安全有效的。因此，低分子肝素可顯著降低骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，且具有良好的安全性，適當(dāng)提高劑量，效果更佳。

4 中藥預(yù)防

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后患者氣血虧虛，且久臥傷氣，氣虛不能行血，血瘀脈絡(luò)。故本病病機(jī)為氣虛血瘀、瘀阻脈絡(luò)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法。益氣通絡(luò)方遵《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”的原則，以黃芪益氣為君，甘溫補(bǔ)氣，氣血充足則血行通暢;當(dāng)歸尾以養(yǎng)血活血，從而使瘀血消則經(jīng)絡(luò)通暢，黃芪與當(dāng)歸配伍，具有補(bǔ)氣生血之效，可彌補(bǔ)因經(jīng)脈血瘀而引起的血虛不足。地龍、澤瀉通絡(luò)利水、消腫散結(jié)，三七既能止術(shù)后出血，又能化瘀活血，有雙向調(diào)節(jié)作用。筆者選擇112例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，分別采用中西藥兩種方法進(jìn)行預(yù)防治療，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用脈絡(luò)寧防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT與低分子肝素鈉的療效近似。我科骨科一組選擇符合極高危標(biāo)準(zhǔn)骨科大手術(shù)后患者，自擬“通絡(luò)散(黃芪、當(dāng)歸尾、地龍、厚樸、酒大黃、紅花、桃仁、三七、公英、丹參、澤漆、丹皮等)”防治術(shù)后DVT，總有效率為89.1%。采用益氣活血中藥(黃芪、水蛭、三七粉等)預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓，59例患者術(shù)后僅對(duì)照組檢出1例DVT，說(shuō)明中西藥物均能降低DVT的發(fā)生率；在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用活血通脈湯(三七粉、紅花、赤芍、白芍、澤瀉、全當(dāng)歸、水蛭、甘草、丹參、川牛膝、生地黃、陳皮、薏苡仁、木香)，同時(shí)進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉，結(jié)果DVT發(fā)生率為18.6%；在髖膝置換術(shù)后應(yīng)用活血Ⅰ號(hào)方(增液湯加丹參、川牛膝、雞血藤、紅花、赤芍、白芍、血竭、全當(dāng)歸等)口服，認(rèn)為活血Ⅰ號(hào)方與低分子肝素預(yù)防效果相當(dāng)。骨科二組早期(術(shù)后1～7天)辨證應(yīng)用桃紅四物湯加減(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、焦山梔、益母草、川牛膝)，中期(術(shù)后8～14天)辨證應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減(生黃芪、赤芍、地龍、炒當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、澤瀉、制附片、焦白術(shù)、干姜)，1劑/天，水煎分2次口服，證實(shí)下肢骨折創(chuàng)傷術(shù)后早期運(yùn)用中藥干預(yù)，能達(dá)到預(yù)防下肢DVT的目的。

5 注意事項(xiàng)

①采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明。②對(duì) DVT 高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。③不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。④決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。⑤應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。⑥椎管周?chē)[雖然少見(jiàn)，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。⑦使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。

6 小結(jié)

骨科DVT主要原因是血管內(nèi)壁受損、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，主要發(fā)生在下肢，且根據(jù)創(chuàng)傷和手術(shù)的不同，其發(fā)生率也不相同，高危因素如年齡、肥胖、骨折、手術(shù)及人工材料的植入等，很少是由單一因素引起，各種因素綜合、相互混雜、相互影響、相互促進(jìn)。骨科患者DVT重在預(yù)防。由于骨科患者受傷機(jī)制、治療情況的相對(duì)特殊性，DVT的多發(fā)性有其自身的特點(diǎn)，所以不同的對(duì)象可能有不同的潛在危險(xiǎn)因素。應(yīng)熟悉DVT的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，在臨床醫(yī)療和護(hù)理工作中采取相應(yīng)的預(yù)防措施。同時(shí)，中醫(yī)藥對(duì)于術(shù)后下肢DVT的預(yù)防可達(dá)到與西藥相似的效果，且較為安全，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在下肢DVT預(yù)防方面的優(yōu)勢(shì)。由于骨科患者其自身疾病受傷機(jī)制、治療情況的相對(duì)特殊性，DVT的多發(fā)性有其自身的特點(diǎn)，所以不同的對(duì)象可能有不同的潛在危險(xiǎn)因素。熟悉DVT的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，在臨床醫(yī)療和護(hù)理工作中采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可降低DVT的發(fā)生率。