內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 (010059) 劉溪濤 景奇 呂蒙

急性重癥胰腺炎(sever acute pancreatitis， SAP)臨床過程以發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高為特點(diǎn)，據(jù)國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)，其死亡率一般在30%～40%[1]。我院2007年1月～2013年8月收治SAP 78例，在采用生長抑素等常規(guī)治療的同時，給予柴芩承氣湯經(jīng)胃管灌入，取得了較好滿意的治療效果。

1 臨床資料

本組78例，男45例，女33例。年齡22～82歲，平均46.5歲。WBC 15×109以上24例，血淀粉酶最高6150IU/L。血鈣低于1.75mmol/L者42例，血糖升高者63例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ級35例，Ⅱ級中伴有肝、腎、呼吸、心臟、胃腸功能損害者分別為27例、23例、6例、3例、16例，多臟器功能損害17例。APACEHE Ⅱ評分為8～12分，平均10.68分。均行CT檢查，Balthazar CT分級均屬Ⅱ級。

2 治療方法

在常規(guī)生長抑素、胃腸減壓、抗生素、補(bǔ)液等治療的基礎(chǔ)上，給予柴芩承氣湯治療，組成：柴胡15g，黃芩15g，枳實(shí)15g，厚樸15g，廣香12g，赤芍12g，丹皮12g，延胡索12g，茵陳15g，梔子12g，魚腥草30g，生大黃15g（后下），芒硝20g（沖），水煎后每次100ml，由胃管注入，并夾管2h。每8小時1次，連用5～6d，以患者排氣、排便及腹脹、腹痛明顯緩解為止。

3 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：3d內(nèi)癥狀、體征緩解，7d內(nèi)消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常；顯效：7d內(nèi)癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶有下降趨勢；無效：7d內(nèi)癥狀、體征為減輕或惡化，血、尿淀粉酶未降低。全組78例治愈41例（52.6%），顯效22例（28.2%）。7例恢復(fù)后遺留糖尿病，8例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，10例（12.8%）因胰腺壞死、彌漫性腹膜炎行手術(shù)治療，3例（3.8%）呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。總有效率80%。

4 典型病例

趙某，男， 56歲，于2012年5月24日就診。病例摘要：飲酒后出現(xiàn)上腹劇烈而持續(xù)鈍痛18h，伴嘔吐胃內(nèi)容物3次，吐后腹痛不緩解。既往有膽囊結(jié)石病史。查體：腹部飽滿，右上腹及劍突下壓痛明顯，雙下肺呼吸音較弱，心臟無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶799蘇氏單位，尿淀粉酶13568蘇氏單位，Na+130. 2mmoL /L，K+3.2 mmoL /L， Ca2+1. 78 mmoL /L，血糖 12.3mmoL /L ，WBC16×109/L。CT示：胰腺彌漫性增大，周圍邊界模糊。腹部X線平掃可見腸麻痹征象。診斷：急性重癥胰腺炎。在給予施他寧、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、保肝補(bǔ)液等常規(guī)治療的同時，將柴芩承氣湯100mL胃內(nèi)注入，每8h1次；同時給予柴芩承氣湯100mL保留灌腸，1d 4次。用藥2d后，患者腹痛、腹脹明顯減輕；4d后腹痛消失；1周后復(fù)查血尿淀粉酶及各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

5 討論

SAP占急性胰腺炎的20%～30%，病死率高達(dá)40%?；颊哂捎谝鹊鞍酌复罅炕罨?，消化胰腺組織的同時進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、組胺以及激肽酶等），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)及血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起心血管、肺、腎、血液等系統(tǒng)功能異常。近年來已證實(shí)，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致MODS的根本原因，因此在SAP發(fā)病早期，以全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）的防治為臨床治療的重點(diǎn)，同時也是減少M(fèi)ODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，SAP早期主要表現(xiàn)為陽明腑實(shí)證，即痞(心下悶塞堅(jiān)硬)、滿(胸脅腕腹脹滿)、燥(腸有燥屎，干結(jié)不下)、實(shí)(腹中硬滿，痛而拒按，大便不通)四證及苔黃、脈實(shí)等，是祖國醫(yī)學(xué)辨證論治應(yīng)用通里攻下、釜底抽薪的依據(jù)。柴芩承氣湯是張仲景《傷寒論》治療陽明腑實(shí)證的經(jīng)典名方“大承氣湯”加柴胡及黃芩組成，具有通里攻下、破痞除滿的功效，同時具有清熱解毒、涼血活血之功用。通里攻下，破痞除滿的作用可迅速恢復(fù)腸蠕動，不僅可以減少腸道菌群移位，防治腸源性感染，減少內(nèi)毒素吸收，維持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且通過降低腹腔室間隔綜合癥，促進(jìn)膈肌運(yùn)動，利于呼吸窘迫的改善。及時排空胃腸，減少食糜刺激膽胰的分泌，也利于胰腺炎癥的修復(fù)。經(jīng)治療后大便次數(shù)明顯增多，腹脹減輕快，從而減少腸道功能衰竭及其繼發(fā)的全身反應(yīng)和多臟器功能衰竭。此外，柴芩承氣湯還具有清熱解毒、活血化淤之功效，具有解除Oddi括約肌痙攣及改善微循環(huán)、抗凝、抗血栓等作用。

經(jīng)過治療的患者血象和體溫等炎癥表現(xiàn)很快的消退，可能與炎癥介質(zhì)的降低相關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明，柴芩承氣湯可以降低大鼠血清AMY、1L-1、IL-6水平，使腹水量明顯減少，胰腺病理評分減少[5]。這說明柴芩承氣湯可以有效對抗胰腺炎形成的炎癥反應(yīng)綜合征，促進(jìn)胰腺炎患者的康復(fù)。發(fā)病后期，TNF-A的升高導(dǎo)致多形核顆粒細(xì)胞釋放多種損傷因子，如氧化劑和蛋白水解酶可導(dǎo)致腸道黏膜的損傷，腸管麻痹、擴(kuò)張通透性增加，細(xì)菌或內(nèi)毒素可經(jīng)多途徑發(fā)生移位，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。臨床應(yīng)用表明，柴芩承氣湯可以減低胰腺炎患者在急性發(fā)作期血清中TNF-A和血小板活化因子(PAF)的水平[6]。因此，對SAP的治療具有重要意義。

本研究表明，早期使用柴芩承氣湯，及時通里攻下，早期阻止ARDS，使腎衰、休克、心衰、肝功能損害、腦病及凝血系統(tǒng)的持續(xù)時間明顯縮短，同時中轉(zhuǎn)手術(shù)率、感染率、病死率及住院時間也明顯減少。通過臨床使用表明，柴芩承氣湯作為治療SAP的一種輔助方法療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。