崔夢(mèng)筆 鐘 玲 綜述 本刊審校

隨著透析技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療保險(xiǎn)的貫徹實(shí)施，接受血液透析治療的終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者越來(lái)越多，生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，ESRD患者的心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼疾病等軀體并發(fā)癥與體征異常已引起人們的廣泛關(guān)注，而ESRD患者可能出現(xiàn)的如神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥、恐懼感等精神或神經(jīng)癥候群則容易被忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在普通人群中大約有1.1%～15%的男性和1.8%～23%的女性有抑郁癥，而在ESRD患者中存在抑郁狀態(tài)的占20%～30%[1]，抑郁會(huì)通過(guò)患者對(duì)自身健康的關(guān)心、用藥及透析的依從性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化、免疫功能的異常以及應(yīng)激狀態(tài)的低反應(yīng)來(lái)影響病人的生活質(zhì)量[2]。抑郁也會(huì)造成日?；顒?dòng)障礙，增加軀體疼痛，對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)的健康期望持消極態(tài)度，容易疲勞，產(chǎn)生情感障礙以至于影響社會(huì)交際和心理健康[3]，從而降低生活質(zhì)量。為了解當(dāng)前國(guó)外對(duì)于ESRD患者抑郁的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療的最新研究進(jìn)展，本文通過(guò)在Pubmed上搜索ESRD及抑郁有關(guān)的文獻(xiàn)，最終選取了19篇英文文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為ESRD臨床診療改進(jìn)提供理論依據(jù)。

1 ESRD患者抑郁的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 軀體因素 尿毒癥毒素及并發(fā)癥會(huì)誘發(fā)或加重ESRD患者的抑郁癥狀。例如：炎癥狀態(tài)、貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況較差、合并其他慢性疾病等[2,4-5]。Hung等[6]發(fā)現(xiàn)患抑郁癥的透析患者其炎癥介質(zhì)白介素-6 (Interleukin-6，IL-6)比非抑郁癥患者更高, 白蛋白和膽固醇均比非抑郁癥患者低，貝克抑郁量表分值(Beck Depression Inventory，BDI)分別與IL-6、白蛋白有相關(guān)性。Borniveil等[7]也發(fā)現(xiàn)ESRD抑郁癥患者與非抑郁癥患者血紅蛋白以及C-反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein, CRP)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且漢密爾頓抑郁量表評(píng)分與血紅蛋白及CRP間均有相關(guān)性。提示抑郁與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎性反應(yīng)有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差、炎性介質(zhì)水平越高，患抑郁癥的可能性越大。因此改善患者的貧血、低蛋白及炎性狀態(tài)可能有助于改善抑郁。同時(shí)多變量logistic回歸分析顯示BDI與合并癥有相關(guān)性[8]，提示合并慢性疾病者可能更容易產(chǎn)生抑郁。

1.2 社會(huì)心理因素 社會(huì)心理因素如社會(huì)支持、婚姻關(guān)系、經(jīng)濟(jì)壓力等也會(huì)誘發(fā)或加重ESRD患者的抑郁癥狀。Kimmel等[4]發(fā)現(xiàn)ESRD患者獲得的社會(huì)支持越低，其BDI評(píng)分越高，提示缺乏社會(huì)支持可能是抑郁的誘發(fā)因素。同時(shí)有研究證明婚姻滿意度和穩(wěn)定性可能會(huì)影響患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及透析治療的依從性[9]，而患者對(duì)疾病的負(fù)性認(rèn)識(shí)和消極行為通常與抑郁相關(guān)。另外，醫(yī)療資源的分配不均及收入差距較大，也會(huì)引起抑郁，如Rai等[10]研究發(fā)現(xiàn)月收入低于5000盧比以及無(wú)業(yè)人員的ESRD患者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀。

1.3 其他 目前，關(guān)于ESRD患者抑郁的確切發(fā)病機(jī)理仍不明確。近10年來(lái)，5-羥色胺(5-Hydroxyt- Tryptamine，5-HT)假說(shuō)越來(lái)越受到重視[11]，Hsu等[12]在研究透析患者5-HT的代謝產(chǎn)物血清硫酸吲哚酚(Indoxyl Sulfate，IS)的水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)抑郁透析患者與非抑郁透析患者的IS水平之間有差異，且IS水平與抑郁程度呈負(fù)相關(guān)，IS水平越低，抑郁程度越重。提示ESRD病人的低蛋白飲食，低色氨酸可能引起低5-HT和低IS，從而誘發(fā)患者的抑郁癥狀。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 軀體癥狀 抑郁軀體癥狀的主要表現(xiàn)與ESRD的癥狀相似，如疼痛、睡眠障礙、厭食、乏力、胃腸道功能紊亂等[12]。目前疼痛被認(rèn)為是ESRD患者重要的癥狀之一，近半數(shù)的ESRD患者表示飽受慢性疼痛的折磨。但Harris等[13]在研究中用BDI評(píng)估ESRD患者的抑郁程度，麥吉疼痛問(wèn)卷(McGill Pain Questionnaire)調(diào)查患者疼痛的頻率、持續(xù)時(shí)間以及強(qiáng)度時(shí)，發(fā)現(xiàn)BDI評(píng)分越高的患者，無(wú)論是在透析時(shí)(除外穿刺帶來(lái)的疼痛)還是透析間期，其感受的疼痛強(qiáng)度更大、頻率更高。因此疼痛加劇也可能成為ESRD患者抑郁癥狀的臨床表現(xiàn)之一。

另外，Turkmenistan等[14]在用睡眠調(diào)查表評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)：睡眠質(zhì)量差的患者BDI評(píng)分比睡眠質(zhì)量好的患者高，因此，抑郁的ESRD患者可以表現(xiàn)為睡眠障礙，且可能會(huì)與疼痛相互影響，增加患者的抑郁情緒。同時(shí)，有研究顯示，治療患者的抑郁、焦慮情緒和睡眠障礙可以減輕患者的疼痛[13]。因此減輕疼痛、改善睡眠質(zhì)量可能有利于抑郁癥狀的減輕[14]。

2.2 神經(jīng)精神癥狀 ESRD抑郁癥患者在精神癥狀方面的臨床表現(xiàn)主要有抑郁、焦慮、認(rèn)知功能損害、心境低落、意志活動(dòng)減退、易激惹、恐懼等，其中前兩者最常見(jiàn)。Lee等[15]用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)評(píng)量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)調(diào)查ESRD患者發(fā)現(xiàn)，抑郁的透析病人其焦慮情緒的評(píng)分比非抑郁的患者高。因此，抑郁的患者更容易有焦慮情緒等神經(jīng)精神癥狀，會(huì)使患者的生活質(zhì)量降低，死亡率增加。

3 治 療

3.1 心理治療 心理治療包括認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療、催眠治療等[11]。Hosseini等[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)高HADS分值的患者進(jìn)行心理治療后，HADS分值明顯下降，其抑郁狀態(tài)得到明顯改善。Chen等[17]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)6周的認(rèn)知行為治療對(duì)于改善ESRD患者的睡眠障礙以及降低hs-CRP、IL-1β、IL-18等炎癥介質(zhì)和氧化低密度脂蛋白等氧化應(yīng)激因子有很好的效果，而且還可以在一定程度上改善患者的乏力、抑郁及焦慮。這可能是因?yàn)檎J(rèn)知行為療法是一種著眼于改正患者不合理的認(rèn)知、行為、情感的心理療法，通過(guò)改善患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而降低其焦慮抑郁的情緒。1973年Scott等[18]對(duì)一名透析的抑郁病人進(jìn)行為期一個(gè)月的催眠治療，患者的抑郁情緒及瘙癢癥狀均得到明顯改善，但由于該研究屬于個(gè)案研究，故催眠療法對(duì)透析患者的廣泛療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 藥物治療 抑郁的另一重要治療手段就是藥物治療，目前最常見(jiàn)的抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑。Hosseini等[16]用西酞普蘭治療ESRD患者的抑郁，其治療前后抑郁狀態(tài)得到了明顯改善，但由于研究設(shè)計(jì)未采用雙盲，樣本量較小，故西酞普蘭對(duì)ESRD患者抑郁改善的療效需要更嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)以及更大的樣本量進(jìn)行研究。在Nagler等[19]對(duì)相關(guān)研究的系統(tǒng)回顧中，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示抗抑郁藥物能改善ESRD患者的抑郁狀態(tài)，但嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)顯示，抗抑郁藥物雖有益于患者抑郁的改善，但其效果與安慰劑相似，目前仍還沒(méi)有嚴(yán)格的RCT來(lái)證明抗抑郁藥對(duì)ESRD病人的安全性和有效性[5]。而且，由于ESRD病人需要常規(guī)血液透析，故其藥物濃度可能會(huì)在透析前后發(fā)生變化，Muller等[20]分別在透析前后測(cè)量患者體內(nèi)的阿米曲替林加去甲阿米曲替林以及米氮平的血藥濃度，結(jié)果顯示透析后的血藥濃度均較透析前明顯降低，其濃度減少的原因除了與藥物半衰期有關(guān)，也與血液透析清除有關(guān)，并且透析后的血藥濃度低于該藥的推薦治療濃度。因此，抗抑郁藥物對(duì)透析患者抑郁癥狀治療的有效性還尚待研究。

4 討 論

ESRD抑郁癥的具體發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。對(duì)于腎功能正常人群的抑郁癥發(fā)病機(jī)制，最新研究認(rèn)為細(xì)胞因子通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成、代謝與重?cái)z取，引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的過(guò)度激活并使負(fù)反饋調(diào)節(jié)受損，破壞神經(jīng)形成等引發(fā)抑郁[21]。對(duì)于ESRD患者，腎功能衰竭引起全身多系統(tǒng)的病變，如水、電解質(zhì)代謝紊亂、貧血、心力衰竭、惡心嘔吐等，這些應(yīng)激源使機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，激活外周及中樞免疫系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子等大量炎癥介質(zhì)，同時(shí)由于ESRD的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，經(jīng)腎排除上述細(xì)胞因子或神經(jīng)遞質(zhì)的代謝產(chǎn)物的能力降低，造成體內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚，可能高于正常上限，如堆積的色氨酸可分解成犬尿氨酸，后者可自由通過(guò)血腦屏障，而其水平的升高與抑郁的發(fā)生有關(guān)[21]，因此，對(duì)于ESRD患者，犬尿氨酸的水平升高是與抑郁有關(guān)，還是與腎小球?yàn)V過(guò)功能下降有關(guān)尚不清楚。所以，對(duì)于ESRD患者抑郁的發(fā)病機(jī)制應(yīng)該通過(guò)對(duì)細(xì)胞因子與神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用的方向著手研究。

ESRD抑郁最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有消化道癥狀、疼痛及睡眠障礙等[12]，但是，由于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低，體內(nèi)毒素清除減少以及血鈣磷代謝障礙，ESRD患者也可出現(xiàn)消化道癥狀以及腎性骨病，這些軀體癥狀與抑郁患者的表現(xiàn)相似，對(duì)抑郁的診斷帶來(lái)困難，因此，臨床工作者需要密切觀察患者的精神狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行抑郁量表評(píng)分，以盡早明確診斷，使患者得到及時(shí)治療。另外由于ESRD患者腎功能下降，藥物代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出減少，以及透析時(shí)可能使部分藥物濾過(guò)，對(duì)于治療ESRD抑郁患者的藥物，目前還沒(méi)有精確且安全的劑量[20]，可對(duì)透析的抑郁患者予以經(jīng)驗(yàn)性用藥，另外，心理治療尤其是來(lái)自家庭的關(guān)懷可能對(duì)透析病人的抑郁癥狀有較大幫助。

綜上所述，盡管抑郁在ESRD患者中的發(fā)病率較高，但由于它的癥狀與ESRD的某些軀體癥狀相似，臨床上容易被忽略。本文通過(guò)對(duì)ESRD患者抑郁的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方面的總結(jié)，以期幫助醫(yī)務(wù)人員盡早發(fā)現(xiàn)透析的抑郁癥患者，并對(duì)其及時(shí)治療，改善預(yù)后。但由于ESRD抑郁的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前仍不明確，本文無(wú)法具體闡明。另外，對(duì)于ESRD抑郁患者藥物治療的精確劑量仍不清楚。本文雖對(duì)新近研究有一定的綜述，但數(shù)目有限，且沒(méi)有進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比對(duì)，因此存在一定不足。未來(lái)研究也需要在這些方面進(jìn)行改進(jìn)，以期更好地為臨床提供參考依據(jù)。

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