李佳

（江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年科，江蘇揚(yáng)州，225003）

住院老年癡呆患者合并吸入性肺炎的原因分析及護(hù)理干預(yù)

李佳

（江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年科，江蘇揚(yáng)州，225003）

老年癡呆；吸入性肺炎；原因分析；護(hù)理

吸入性肺炎是老年人常見病及多發(fā)病，主要是由于慢性吞咽功能障礙和胃食管反流所致，特別是在意識(shí)不清或有假性延髓性麻痹的腦血管病及氣管插管的患者中，食物及咽部寄生菌因誤吸進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)老年社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎，可成為患者死亡的主要原因［1］。老年癡呆患者由于神經(jīng)系統(tǒng)異常，如口咽吞咽困難、咳嗽反射減弱及氣管插管、氣管切開等原因，易引起食物反流、胃潴留、嗆咳等，常導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生；這種吸入性肺炎病情危重，病死率可達(dá)40%～50%［2］。老年癡呆患者由于呼吸系統(tǒng)老化，呼吸道防御功能減退，同時(shí)常伴有慢性疾病，如腦血管病變、糖尿病等，也是發(fā)生吸入性肺炎的高危人群，常因誤吸引起肺部感染，繼而引起全身癥狀，往往病情危重，病死率高。依據(jù)相關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，老年吸入性肺炎是80歲以上老年人群的第1致死因素［3］。因此，選擇合適的護(hù)理措施對(duì)提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量尤為重要。本研究對(duì)近年來入住本院的56例老年癡呆患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年8月—2013年12月在本院老年科住院的56例老年癡呆合并吸入性肺炎患者，其中男24例，女32例，年齡62～93歲，平均年齡76.2歲，均為長(zhǎng)期臥床并喪失生活自理能力者，所有患者有1～4種慢性基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病15例、高血壓32例、慢性阻塞性肺疾病2例、冠心病33例、腦血管病變30例，56例中有5人置入鼻飼管。56例患者均為長(zhǎng)期臥床患者，伴有不同程度肢體功能障礙并喪失生活自理能力。本組中，年齡＜70歲者18例，年齡≥70歲者38例，精神意識(shí)（失語或昏睡）35例，伴有基礎(chǔ)疾病56例，胃食管反流20例，體位不當(dāng)32例，反復(fù)吸痰10例，鼻飼流質(zhì)5例，服用鎮(zhèn)靜藥物32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均有明確誤吸史，影像學(xué)顯示出現(xiàn)新的肺浸潤性病灶并伴有下列表現(xiàn)之一：①有發(fā)熱史；②咳嗽、咳痰，且為膿痰或痰量較前明顯增多；③肺部新出現(xiàn)濕羅音和（或）肺實(shí)變體征；④白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)升高

1.3 結(jié)果

56例患者接受對(duì)癥、支持治療及相應(yīng)的護(hù)理措施后，最終治愈32例，好轉(zhuǎn)18例，未愈4例，自動(dòng)出院2例。

2 原因分析

本調(diào)查中年齡在70歲以上患者占67.9%，老年癡呆患者是醫(yī)院感染的易感人群，這與老年人免疫功能低下、細(xì)胞及組織器官在形態(tài)學(xué)和功能上均發(fā)生了退行性改變、住院時(shí)間長(zhǎng)、合并多種基礎(chǔ)疾病等有關(guān)［4］?；颊咦≡簳r(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生院內(nèi)感染的概率就越大［5］。其次，老年癡呆患者不知料理個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)食后食物易殘留，唾液分泌減少，口腔衛(wèi)生狀況差，細(xì)菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素；使用鎮(zhèn)靜止痛藥物可引起患者意識(shí)狀態(tài)改變，處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而會(huì)導(dǎo)致將液體吸入氣管［6］。生活不能自理的臥床老年癡呆患者，若在進(jìn)食時(shí)體位不合適、喂食方式不當(dāng)或嘔吐物吸入肺內(nèi)，容易導(dǎo)致吸入性肺炎。本組通過對(duì)56例老年癡呆合并吸入性肺炎患者進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年癡呆合并吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素與高齡、基礎(chǔ)疾病、精神意識(shí)狀態(tài)、進(jìn)食方式等密切相關(guān)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 病情評(píng)估

在護(hù)理過程中，護(hù)理人員根據(jù)患者病情評(píng)估患者吞咽障礙的程度，了解患者的既往病史及基礎(chǔ)疾病用藥情況，進(jìn)行重點(diǎn)、有針對(duì)性的觀察及護(hù)理，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、口唇顏色、生命體征、攝入量、尿量、痰量及其顏色、大便性狀等并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，爭(zhēng)取搶救治療時(shí)機(jī)［7］。

3.2 飲食及體位護(hù)理

評(píng)估癡呆老人有無咀嚼及吞咽功能障礙；有無義齒，是否合適；口腔衛(wèi)生狀態(tài)；能否自行進(jìn)食；需要協(xié)助還是需要喂食；是否需要管飼。判斷發(fā)生誤吸和窒息的可能性［8］，根據(jù)評(píng)估情況給予不同的飲食，一般情況下給予松軟、半流或糊狀易吞咽的食物，少食多餐，每日5～6次，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食時(shí)選取適當(dāng)?shù)捏w位，一般采用直位或45°半坐位，對(duì)老年癡呆癥患者禁止平臥喂食或水，喂食速度不宜過快，吞咽障礙的患者禁止使用吸水管，咳嗽時(shí)不可喂食，進(jìn)食后保持坐立位30～60 min。佩戴義齒的患者每日做好義齒的清潔工作，防止細(xì)菌滋生。置入鼻飼管的患者在鼻飼前搖高床頭30°，并評(píng)估胃內(nèi)殘留量，若抽出的胃內(nèi)容物超過100～150 mL，則應(yīng)暫停鼻飼，鼻飼后患者繼續(xù)保持頭高位30 min，每次鼻飼量應(yīng)小于300 mL，時(shí)間為15～20 min，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，防止誤吸。置入鼻飼管的患者根據(jù)胃管材質(zhì)定期更換。據(jù)國外報(bào)道，約50%的健康人于夜間睡眠時(shí)可有口咽部的分泌物被吸入［9］，老年性癡呆患者由于反射功能、免疫能力減弱，很容易導(dǎo)致吸入性肺炎，因此入睡姿勢(shì)應(yīng)以側(cè)臥位為宜。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者、家屬及照顧者進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育，這對(duì)減少老年人誤吸的發(fā)生有著重要意義［10］。

3.3 排痰護(hù)理

中、重度老年癡呆患者慢性病多、病情重、體弱、長(zhǎng)期住院，加上長(zhǎng)期臥床或昏迷，肺部淤血，咳嗽反射、氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，腺體增生使分泌物增加，排痰功能低下，致痰積墜肺內(nèi)［11］，因此排痰十分重要。因本次調(diào)查病例均為長(zhǎng)期臥床的老年癡呆患者，多數(shù)患者不能有效咳嗽，且排痰困難，使痰液誤吸進(jìn)入氣管或支氣管，對(duì)此除了保持室內(nèi)空氣清新、維持適宜的溫濕度外，護(hù)理人員還應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背。本院老年科除了人工叩背協(xié)助排痰外，還引進(jìn)了體外振動(dòng)排痰機(jī)（YS8002CX系列多頻振動(dòng)治療儀），原理與人工叩背相同，但操作簡(jiǎn)單，振動(dòng)頻率易于掌握，可減輕工作量，還可根據(jù)患者的年齡、耐受程度、病情等選擇合適的振幅，一般在15～30 Hz，一般不超過30 Hz，體外震動(dòng)排痰機(jī)通過震動(dòng)能一定程度上治療呼吸道系統(tǒng)疾病，清除呼吸道分泌物，減輕或預(yù)防肺部感染及各疾病并發(fā)癥，防止肺不張，促進(jìn)患者咳嗽咳痰［12］，用這種排痰機(jī)后患者舒適度增強(qiáng)，尤其是耐受力較差的患者。同時(shí)輔以超聲霧化吸入（可用特布他林、可必特、沐舒坦等），可稀釋痰液以利于排出，必要時(shí)可以進(jìn)行氣管吸引［13］。

3.4 口腔護(hù)理

口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌是老年癡呆患者發(fā)生吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素［14］，近年來國內(nèi)外對(duì)口腔護(hù)理十分重視，不僅減少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，改善吞咽反射，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙，并對(duì)舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%［15］。因此加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持口腔清潔對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有著重要意義。老年癡呆患者常主訴不清甚至無主訴，將飯含在口中不知下咽，食物殘留在口腔內(nèi)易滋生細(xì)菌，所以喂食結(jié)束后一定要檢查患者口腔并做好清潔工作。此外，口腔護(hù)理前還應(yīng)檢查患者口腔有無感染、破潰或潰瘍，根據(jù)口腔pH值和感染情況選擇不同的漱口液并及時(shí)給予對(duì)癥處理。口腔護(hù)理不僅能改善老年患者的吞咽反射，還可以提高此類患者的咳嗽反射敏感性。即使發(fā)生少量的吸入，如果咳嗽反射敏感，仍可將吸入物咳出，從而避免吸入性肺炎的發(fā)生［16］。

［1］李秀娟，張莉麗.高齡肺部感染患者呼吸道的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，（1）：34.

［2］齊艷，吳美福.阿爾茨海默病家庭護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（8）：690.

［3］邱漢輝.大劑量鹽酸氨溴索治療老年吸入性肺炎患者的療效［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（23）：124.

［4］張麗華，陸濤.住院老年癡呆患者醫(yī)院感染情況調(diào)查［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：68.

［5］劉文靜.老年癡呆患者發(fā)生院內(nèi)感染因素分析及相應(yīng)對(duì)策［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（24）：96.

［6］徐建云，陳敏娟，徐燕.老年患者誤吸的原因分析及預(yù)防措施［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，13（3）：386.

［7］那薇，伍翊，張麗芬，等.老年吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（3）：210.

［8］白志云.老年癡呆患者的飲食護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：72

［9］李錫瑩.老年住院患者口咽寄殖菌的改變［J］.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，1998，17（1）：3.

［10］王賽嬌.老年患者誤吸的原因和護(hù)理措施分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：132.

［11］強(qiáng)蘭君.老年癡呆患者肺部感染的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，11（4）：54.

［12］唐志潔，王鳳珍.體外震動(dòng)排痰機(jī)在胸外科的應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（6）：917.

［13］錢紹媛，楊明春.老年肺炎的護(hù)理［J］.世界最新醫(yī)學(xué)文摘，2013，13（12）：385.

［14］趙曉輝，劉曉聯(lián)，閏書展，等.老年臥床病人鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，34（6）：516.

［15］鄭洪，陳佳寧，禹璽，等.老年患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（3）：375.

［16］肖慶余.不同護(hù)理方法預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的價(jià)值比較［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（7）：1206.

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-119-02

10.7619／jcmp.201422040

2014-07-13