王妮娜

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇揚州，225002）

PDCA在降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率中的作用

王妮娜

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇揚州，225002）

PDCA；呼吸機相關肺炎；降低

戴明循環(huán)是美國著名質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年提出［1］，簡稱PDCA循環(huán)，PDCA是英文計劃、實施、檢查、處理的縮寫，是一種科學有效的管理方法［2］；呼吸機相關肺炎（VAP）指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48 h以上時所發(fā)生的肺炎［3］，ICU患者病情重、預后差，極易發(fā)生VAP，進行導致患者的住院時間延長、住院費用增加及病死率增高［4］，因此有效預防和減少VAP的發(fā)生是建立人工氣道、接受MV患者的主要管理目標之一，本研究對本院ICU進行了VAP的目標性檢測，對接受機械通氣大于48 h的患者運用PDCA的管理方法來降低VAP的發(fā)生率，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1—6月ICU接受呼吸機治療大于48 h的患者78例，其中男53例，女25例，年齡14～93歲，平均65.8歲，使用呼吸機時間最長31 d，機械通氣總天數(shù)是693 d；20l3年7—12月ICU接受呼吸機治療大于48 h的患者87例，其中男64例，女23例，年齡19～83歲，平均59.3歲，使用呼吸機時間最長24 d，機械通氣總天數(shù)是891 d。

1.2 VAP的診斷標準［5］

一是病史（機械通氣48 h以上，有危險因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎；二是明確感染的病原微生物。目前臨床診斷標準為X線胸片出現(xiàn)新的或進行性增大的肺浸潤性陰影，并具備下列條件之一者：①體溫＞38℃；②血白細胞計數(shù)增高或降低；③膿性痰。

1.3 導致發(fā)生VAP的高風險因素

高風險因素有3個［6］：宿主、工具、人為等相關因素，其中宿主為不可控因素，工具、人為則為可控因素，本研究主要針對可控因素進行干預和持續(xù)改進后的效果。

1.4 方法

1.4.1 計劃（P）：護士長和科內(nèi)質(zhì)控小組成員、院感管理護士共同召開科室會議，利用根因分析法尋找1—6月VAP發(fā)生率高的原因并列出改進措施；制定詳細的培訓計劃及考核方法，包括理論和操作考核，理論主要培訓考核對VAP的非藥物預防措施掌握的情況，操作主要是手衛(wèi)生的正確執(zhí)行及口腔護理的規(guī)范性。

1.4.2 執(zhí)行（D）：①首先對ICU工作人員包括工勤人員按計劃進行培訓，讓其了解預防VAP的重要性并做好配合；②由專職人員（ICU院感管理護士）每日目標性監(jiān)測登記本，登記患者一般情況、機械通氣開始和停止時間，由管床醫(yī)師負責上報感染的情況，由醫(yī)院感染科統(tǒng)計VAP發(fā)生的情況；③護士長跟蹤查看預防VAP的非藥物預防措施是否落實到位，如手衛(wèi)生落實情況（尤其是實習生及工勤人員）、床頭抬高依從性、有無持續(xù)聲門下吸引、口腔護理是否執(zhí)行到位等，提醒醫(yī)生及時留取痰培養(yǎng)標本，防止漏留漏報；④每日6次測量并記錄患者體溫的變化情況，每班觀察并記錄呼吸道分泌物變化，發(fā)現(xiàn)痰液變成膿性痰及時匯報醫(yī)生；④護士長及院感管理護士針對計劃中列出的原因有計劃地進行不定期檢查措施是否落實，發(fā)生問題及時與當事人溝通。

1.4.3 檢查（C）：采用科室自查（主要是科主任、護士長和感染管理專職人員）及醫(yī)院感染管理科檢查相結(jié)合的方法。

1.4.4 評價（A）：每個月結(jié)束時召開1次科室的質(zhì)控會議，總結(jié)本月的院感工作，對各項措施執(zhí)行到位的給予肯定及表揚，并鼓勵維持下去；對措施執(zhí)行不到位的要找出根本原因，護士長可單獨與之溝通，提出改進意見；在監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題要及時找出原因并及時解決，沒有得到解決的問題進入PDCA的下一個循環(huán)。

2 結(jié)果

20l3年1—6月份APCHEⅡ≥15患者總數(shù)226例，使用呼吸機大于48 h者78例，總機械通氣天數(shù)693 d，發(fā)生VAP的人數(shù)32例；2013年7—12月APCHEⅡ≥15患者總數(shù)219例，使用呼吸機大于48 h者87例，總機械通氣天數(shù)891 d，發(fā)生VAP的人數(shù)20例。20l3年1—6月VAP發(fā)生率41.0%，經(jīng)實施PDCA管理后2013年7—12月VAP發(fā)生率23.0%，較上半年顯著降低（P＜0.05）。

3 討論

本研究檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)務人員對預防VAP的重要性認識不夠，尤其是抬高床頭方面，護士意識不強。李妍等［7］研究發(fā)現(xiàn)，干預后護士對床頭抬高30～45°依從性有顯著提高，VAP發(fā)生率也較干預前降低，而針對薄弱環(huán)節(jié)的強化培訓有利于改善護士的行為［8］，所以提高醫(yī)務人員對VAP的認識尤其是抬高床頭的意義尤為重要。在對醫(yī)務人員進行培訓之前首先要向大家講解預防VAP的重要性和必要性，然后要制定詳細的培訓計劃及內(nèi)容，培訓的內(nèi)容主要是VAP的非藥物預防措施、手衛(wèi)生等，采用問卷及晨會提問的方法，務必使人人掌握，然而在培訓過程中，發(fā)現(xiàn)年資較輕（護齡1～2年）的護士掌握VAP的集束化的理念［9］比較困難，而且意識不強，從而使措施的落實不到位，而集束化管理干預策略成功實施的最重要因素是“團隊合作”［6］，針對此類情況，駱勇等［10］采用依從性表格法實施VAP集束化管理方案，比采用日常醫(yī)囑的方式更能夠提高醫(yī)護人員的依從性，可降低VAP的發(fā)生率。故本科室特設計VAP自查表用以提醒護士尤其是年輕護士，每日自查VAP非藥物預防措施是否到位。

嚴格遵守和落實各項規(guī)章制度和措施。循證醫(yī)學證據(jù)支持，預防VAP的集束化管理的多種元素共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［11］，故本院感染管理科制訂了符合醫(yī)院實際的預防控制VAP標準操作規(guī)程（SOP），口腔護理由原來的口腔擦洗改為采用口腔沖洗加擦洗的方法進行，氣管插管及切開患者使用帶聲門下吸引的氣切插管／套管，吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，呼吸機管道一旦污染及時更換，護士每日進行自查，并與醫(yī)生配合溝通良好，出現(xiàn)問題及時解決，經(jīng)過循環(huán)改進，使下半年VAP的發(fā)生率明顯降低。

加強教育及督查，定期監(jiān)測及反饋。加強對建立人工氣道的MV患者的管理，是目前降低VAP發(fā)生率低成本低風險的有效措施［12］?？剖颐吭露歼M行VAP的目標性監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進行匯總，利用每月1次的業(yè)務學習將監(jiān)測結(jié)果進行匯報，對院感表現(xiàn)突出者予以表揚，對存在的問題科室一起討論，提出改進，進入下一個PDCA循環(huán)，并通過加強與醫(yī)生的合作與溝通，最終達到降低VAP發(fā)生率的目的。然而預防VAP的臨床實踐與循證知識吻合度不高，與循證指南存在差距，目前迫切需要借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗，采用多層面、多角度的方法，以提高護理人員臨床實踐的執(zhí)行率及依從性，最終達到預防VAP的目的［13］。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護理管理學［M］.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2001：212.

［2］李繼平.護理管理學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：92.

［3］胡必杰，劉榮輝，謝多雙.呼吸機相關肺炎預防與控制最佳實踐［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，20l2：110.

［4］Sddar N，Dezfulian C，Collard H R，et a1.Clinical and economic CONP“E”-quencesof ventilator-associated pneumoniata systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184.

［5］邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2013：244.

［6］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機策略［J］.中華護理雜志，2010，45（3）：197.

［7］李妍，郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果［J］.中華護理雜志，2014，49（1）：40.

［8］侯維維，徐玲芬，周慶，等.機械通氣患者預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30（23）：45.

［9］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25（10）：889.

［10］駱勇，賈文釵，王征.依從性表格法實施呼吸機相關性肺炎集束化管理的臨床療效［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（4）：358.

［11］許勤，王婷，宋燕波.以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：317.

［12］宋維娜，宋桂芳.建立人工氣道機械通氣患者的護理干預進展［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：2.

［13］程蕾，李星，羅霞娟，等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐的調(diào)查與分析［J］.中國護理管理，2012，6（12）：51.

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1672-2353（2014）22-134-02

10.7619／jcmp.201422047

2014-05-29