杜玉喜，劉年喜，牛智慧

(澤州縣人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

Pilon骨折是指經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下1/3骨折，約75%～85%合并腓骨骨折，多由高能量的垂直暴力和低能量的旋轉(zhuǎn)暴力共同導(dǎo)致，由于受傷時(shí)足所處的位置及暴力方向和能量的不同，導(dǎo)致了Pilon骨折表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性。由于關(guān)節(jié)面壓縮粉碎、軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，常對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。如何重建骨骼結(jié)構(gòu)以最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，目前已有多種方法[1]，但術(shù)中固定困難、創(chuàng)傷大，如何減輕創(chuàng)傷、有效固定一直是困擾骨科醫(yī)師的難題。自2011年3月至2012年9月，澤州縣人民醫(yī)院采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板(“L”型鎖定鋼板)有限切開治療54 例Pilon骨折，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 傷前存在雙側(cè)下肢活動(dòng)障礙的患者排除出組，本組54 例患者，男43 例，女11 例；年齡23～57 歲，平均42.9 歲。左側(cè)31 例，右側(cè)23 例；致傷原因：高處墜落傷21 例，交通傷22 例，重物砸傷4 例，摔傷7 例；閉合性骨折47 例，開放性骨折7 例。合并同側(cè)腓骨骨折37 例，骨盆骨折3 例，腰椎骨折1 例。按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅰ型28 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例。

1.2 手術(shù)方法 本組中7 例開放骨折經(jīng)急診手術(shù)嚴(yán)格清創(chuàng)后均Ⅰ期閉合傷口，46 例患者因軟組織腫脹嚴(yán)重給予持續(xù)跟骨牽引，牽引重量4～6 kg，待軟組織腫脹減輕、張力性水泡吸收消退、皮膚皺紋出現(xiàn)、開放性傷口無感染跡象后行擇期手術(shù)[3，4]。5 例采用氣管插管全身麻醉，49 例采用硬膜外麻醉。根據(jù)治療Pilon骨折的AO原則[5]，首先重建腓骨長度：取腓骨后外側(cè)縱行手術(shù)切口，暴露腓骨骨折斷端予以解剖復(fù)位并行鈦板內(nèi)固定。脛骨骨折則采用脛骨前外側(cè)彎向內(nèi)踝的手術(shù)切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面，復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)和后踝主要骨折塊，將接骨板在前方肌間隔和血管神經(jīng)束下，沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)貼骨膜在皮下向近端滑動(dòng)插入。擰入遠(yuǎn)端4枚鎖定螺釘，并在C型臂下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，同時(shí)遠(yuǎn)端4枚螺釘位置與關(guān)節(jié)面平行且不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，最后于鋼板近端取皮膚切口，擰入鋼板近端鎖定螺釘。在此過程中特別注意保護(hù)在近踝關(guān)節(jié)處穿過手術(shù)切口的腓神經(jīng)淺支。合并內(nèi)踝骨折予以空心釘固定，若脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折塊難以穩(wěn)定固定，可取脛骨內(nèi)側(cè)縱行手術(shù)切口，以一鈦板塑形后固定骨折塊。脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后留下的骨缺損則予以人工骨植骨。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后第2天、1.5、3、6、12、24個(gè)月常規(guī)行患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線并檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。踝關(guān)節(jié)功能采用Bourne標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的75%以上，X線顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴間隙正常。良：輕度酸痛，在不平路面行走時(shí)酸痛加重，行走略受影響，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為正常的50%～70%，X線顯示內(nèi)踝骨折移位在5 mm以內(nèi)，距骨移位1 mm以內(nèi)，脛骨前后緣骨折移位在3 mm以內(nèi)。差：疼痛較重，行走困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)少于正常50%，X線顯示較良者差。

2 結(jié) 果

本組54 例患者，手術(shù)用時(shí)1.50～3.75 h，平均2.35 h；置入脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板所用切口長度8～15 cm，平均11.26 cm；完成手術(shù)所需切口長度16～21 cm，平均18.32 cm；術(shù)中出血50～300 mL，平均148.65 mL。本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均11.8個(gè)月，患者均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為3.8個(gè)月(3～9個(gè)月)。按照Bourne標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)34 例，良15 例，差5 例，優(yōu)良率90.7%。

3 討 論

Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及脛骨力線的恢復(fù)是Pilon骨折治療的關(guān)鍵。目前，除少數(shù)無移位的裂紋骨折和不能耐受手術(shù)的患者外，多數(shù)的Pilon骨折都傾向于手術(shù)治療，但是由于Pilon骨折的復(fù)雜性和多樣性，術(shù)中軟組織損傷較大，難以有效復(fù)位關(guān)節(jié)面并提供堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后常常出現(xiàn)皮膚壞死、慢性感染、骨髓炎以及畸形、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病殘率極高，所以脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板的出現(xiàn)為手術(shù)治療Pilon骨折提供了新的選擇。

3.1 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板的優(yōu)勢 a)解剖型設(shè)計(jì)利于鋼板與脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)貼附；b)鋼板干部厚度為3.6 mm，具有足夠的剛性，遠(yuǎn)端漸薄為2.5 mm，可有效減輕術(shù)后傷口周圍皮膚張力；c)鋼板獨(dú)特的“L”型設(shè)計(jì)具有三維穩(wěn)定性；d)鎖定螺釘釘尾埋入鋼板使螺釘突出最小化；e)遠(yuǎn)端鎖定螺釘形成“竹筏效應(yīng)”，為關(guān)節(jié)面提供有效支撐；f)瞄準(zhǔn)鎖定Volkman′s三角和Chaput骨折塊并可有效把持后踝；g)頭端的3個(gè)克氏針孔平行于關(guān)節(jié)，可置入克氏針用于臨時(shí)固定骨折塊，并顯示靠近關(guān)節(jié)的程度[7]。

3.2 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板的不足 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在本組Pilon骨折的病例中如合并有脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折塊時(shí)，該鋼板難以有效把持該骨折塊，在這種情況下需在脛骨內(nèi)側(cè)補(bǔ)充一鏈條板以穩(wěn)定該骨折塊，防止其移位。

3.3 治療中需關(guān)注的問題 a)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視軟組織情況而定，Pilon骨折多伴有皮膚挫傷、張力性水皰、局部張力高或伴開放損傷，早期手術(shù)會(huì)增加皮膚壞死及傷口感染的概率。對(duì)于軟組織腫脹的患者均行跟骨牽引，待腫脹消退后行手術(shù)治療，開放性骨折行清創(chuàng)縫合，跟骨牽引，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療；b)合并腓骨骨折的Pilon骨折，應(yīng)先行固定腓骨以恢復(fù)肢體長度，防止短縮畸形；c)對(duì)于復(fù)位后骨質(zhì)缺損嚴(yán)重的患者必須植骨，這樣可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性，有文獻(xiàn)報(bào)道，若在第1次手術(shù)時(shí)植骨較少，則會(huì)明顯延長骨折的愈合時(shí)間[8]；d)手術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在保護(hù)軟組織的前提下提供堅(jiān)強(qiáng)固定，不強(qiáng)求非關(guān)節(jié)面骨折塊的解剖復(fù)位。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板有限切開治療Pilon骨折能準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，必要時(shí)配合空心釘及鏈條板等內(nèi)固定材料可提供骨折端的堅(jiān)強(qiáng)固定，保護(hù)局部軟組織血供，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得推廣應(yīng)用。

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