杜利兵，喬虎云，梁炳生

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，山西 太原 030001)

肱骨遠(yuǎn)端骨折是肘部常見骨折之一，近年來隨著交通事故增多和社會老年化，發(fā)生率呈上升趨勢[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折主要包括有肱骨髁上、髁間以及單純的累及內(nèi)外髁的骨折，這一部位具有解剖的特殊性和復(fù)雜性[2]，此外由于骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)和干骺端的粉碎[1]，使得其一旦發(fā)生骨折，多為粉碎性骨折，處理起來非常棘手。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，內(nèi)固定材料的完善，特別是雙接骨板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后功能優(yōu)良率可達(dá)89%～100%[3]。肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后康復(fù)應(yīng)及早介入，及時給予冰敷，消除肢體腫脹，減輕疼痛有利于更好發(fā)揮運(yùn)動康復(fù)療效，使肘關(guān)節(jié)能夠得到最大程度的恢復(fù)[4]。但目前治療仍存在一定的弊端。因此，肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療至今仍是臨床研究高度重視的課題之一。本文就近年來有關(guān)肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究進(jìn)行一綜述。

1 骨折分型

臨床上肱骨遠(yuǎn)端骨折分型很多，常見的分型[5]主要有：AO分型、Riseborough分型、Milch分型、Matta分型。AO分型根據(jù)關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)分成A、B、C型；每型中又根據(jù)骨折的特殊形態(tài)，再各分成3個亞型。AO分型較為詳細(xì)，是現(xiàn)在臨床上常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，下面敘述的治療標(biāo)準(zhǔn)都是按AO分型來制定的。英國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報道了肱骨遠(yuǎn)端骨折的分布情況，其中A型占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%[6]。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 早期人們采用手法復(fù)位，石膏托外固定或尺骨鷹嘴牽引治療肱骨遠(yuǎn)端骨折。但由于其解剖的特異性，累及關(guān)節(jié)面的肱骨遠(yuǎn)端骨折的處理相對比較困難，而且其并發(fā)癥的發(fā)生率較高[7]。因此單純的保守治療已經(jīng)被摒棄，對于此類骨折臨床上越來越提倡的是解剖復(fù)位，牢固固定，以及早期的功能鍛煉[2]。汪正宇等[8]也在肱骨遠(yuǎn)端骨折治療中的研究表明，手術(shù)組患者的屈伸功能、關(guān)節(jié)面臺階和前傾角評定結(jié)果以及優(yōu)良率明顯優(yōu)于保守治療組。

2.2 手術(shù)治療 外科手術(shù)治療的目的是恢復(fù)一個無痛、具有功能的、穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，以確?；颊叩纳钯|(zhì)量。復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折移位明顯，切開能完整地暴露骨折斷端，盡可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，同時堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可促使患者早期功能鍛煉，能快速恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，這也是臨床中治療的常用方法[6]。多項(xiàng)研究顯示，現(xiàn)代固定技術(shù)的療效滿意率較高，并發(fā)癥發(fā)生率尚可接受。所有移位的骨折，只要能耐受麻醉，都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。下面對肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時機(jī)及入路、內(nèi)固定物的選擇及術(shù)后并發(fā)癥做一簡單介紹。

2.2.1 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)入路 a)手術(shù)時機(jī)：新鮮骨折如24 h內(nèi)腫脹不明顯，軟組織條件允許可行急診手術(shù)；如腫脹明顯，應(yīng)先行石膏托外固定或尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后再行手術(shù)。對于骨折嚴(yán)重，特別是C2、C3型，最好不要急診手術(shù)，因?qū)钦垲愋团袛嗖粶?zhǔn)確，手術(shù)器械準(zhǔn)備不充分，往往導(dǎo)致療效欠佳[9]。b)肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路很多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前仍存在爭議。常用的手術(shù)入路主要有：肱三頭肌縱劈入路、肱三頭肌舌型瓣翻轉(zhuǎn)入路、Morrey入路、尺骨鷹

嘴截骨入路、肱三頭肌兩側(cè)入路。無論何種入路，必須先分離并保護(hù)尺神經(jīng)。Wilkinson等[10]在尸體上分析了常見幾種入路顯露關(guān)節(jié)面的百分率，尺骨鷹嘴截骨入路為57%，肱三頭肌舌形瓣切開入路為45%，縱劈肱三頭肌入路為35%。a)肱三頭肌縱劈入路：適于A型及B型骨折?？v形順肌纖維方向劈開肱三頭肌及肌腱，對肱三頭肌及肌腱損傷最小，術(shù)中修復(fù)簡單。曾昭玦等[11]研究證實(shí)了該入路在充分暴露的同時也保持了肱三頭肌以及伸肘裝置的完整性，避免了肱三頭肌的瘢痕攣縮、鷹嘴截骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。b)肱三頭肌舌型瓣翻轉(zhuǎn)入路：適于C1及部分C2型骨折。是經(jīng)典的肘后入路治療肱骨髁間骨折的方法，臨床效果較好，該法手術(shù)暴露視野充分，尤其是肱骨髁上，但對踝間關(guān)節(jié)面暴露有限，主要缺點(diǎn)是切斷肱三頭肌造成肌肉斷面的滲血、腫脹、黏連等，術(shù)后外固定時間長，無法進(jìn)行早期的肘關(guān)節(jié)鍛煉，造成關(guān)節(jié)功能障礙[12]。c)Morrey入路[13]：主要適于全肘關(guān)節(jié)置換。可保持伸肌腱的相對連續(xù)性，術(shù)后及時活動，但肱三頭肌止點(diǎn)破壞或肱三頭肌修復(fù)失敗可導(dǎo)致伸肌虛弱。d)尺骨鷹嘴截骨入路：適于各類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。吳靖宇[14]的研究表明，尺骨鷹嘴截骨入路能使肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面充分暴露，同時避免了肱三頭肌的損傷，保護(hù)肘前軟組織、肱三頭肌腱及側(cè)副韌帶，將肌肉愈合轉(zhuǎn)變?yōu)楣切杂希欣谠缙诠δ苠憻?，尤其對于C3型骨折的治療優(yōu)勢明顯。多項(xiàng)回顧性研究[15]顯示尺骨鷹嘴截骨入路通常能夠充分暴露關(guān)節(jié)面，并且被視為金標(biāo)準(zhǔn)。e)肱三頭肌兩側(cè)劈開入路：適于肘關(guān)節(jié)置換、A、C1、C2型骨折，尤其適用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折無法修復(fù)而轉(zhuǎn)為全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。

2.2.2 內(nèi)固定選擇 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國自20世紀(jì)70年代開始切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折。內(nèi)固定治療骨折必須嚴(yán)格掌握不同內(nèi)固定材料的生物學(xué)原則，并且科學(xué)的運(yùn)用，才能提高骨折的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。固定方式有：克氏針交叉、張力帶、螺釘、“Y”形接骨板、單接骨板、雙接骨板和解剖型鎖定接骨板。a)克氏針、張力帶：主要適用于小兒肱骨遠(yuǎn)端骨折。臨床結(jié)果[18]顯示克氏針張力帶手術(shù)時間短、出血量少。對于肱骨遠(yuǎn)端骨折，復(fù)位固定后整體穩(wěn)定性受到內(nèi)固定及骨骼質(zhì)量雙重因素的影響。張力帶系統(tǒng)在肱骨遠(yuǎn)端骨折固定符合生物力學(xué)要求，應(yīng)用張力帶固定時應(yīng)進(jìn)行雙針加強(qiáng)固定。在臨床應(yīng)用上適應(yīng)證廣泛，操作簡單，可與雙鋼板內(nèi)固定取得相同效果。b)“Y”形接骨板：“Y”形接骨板符合肱骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中無需行廣泛剝離肱骨骨折周圍軟組織，有利于復(fù)位固定，容易塑形，生物力學(xué)強(qiáng)度高，可早期進(jìn)行鍛煉，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[19]?！癥”形接骨板符合雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求，但是在軸向壓縮位移上不如雙接骨板穩(wěn)定，對骨折線要求較高，適合骨折塊較少時的骨折[5]。c)單接骨板：比克氏釘固定穩(wěn)定，但不符合雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求，可供擰入螺釘?shù)目臻g少，應(yīng)力單一，難以塑形，內(nèi)固定易松動、斷裂，無法保證牢固固定，影響骨折愈合，應(yīng)當(dāng)慎用。d)雙接骨板：是由國際內(nèi)固定研究學(xué)會AO/ASIF推薦的一種內(nèi)固定方法，也更符合Ring等[20]提出的“雙柱理論”的需要?！半p柱”的概念[21]：即肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面為三角形，冠狀窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分，內(nèi)外髁向遠(yuǎn)側(cè)延伸形成堅(jiān)強(qiáng)的雙柱，認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端的合理固定不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭-滑車關(guān)節(jié)，還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性。王書孝[22]對以上四種內(nèi)固定方式進(jìn)行研究表明，雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定的療效較優(yōu)，因其固定牢固，利于骨折愈合，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于肘關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。Flinkkila[23]的研究也同樣表明雙板固定對于粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折是非常有效的方法，在大量的臨床病例中得到了證實(shí)。對于雙接骨板是平行還是垂直放置固定，仍存在爭論，有待進(jìn)一步研究。但大量文獻(xiàn)報道，雙接骨板無論是平行的還是垂直的固定，都能得到滿意的效果[24]。e)解剖型鎖定接骨板：外形小巧，對軟組織損傷小，對尺神經(jīng)影響小，對高位髁上部位、低位的關(guān)節(jié)面骨折及合并骨質(zhì)疏松的肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，均能夠?qū)⒐钦劾喂坦潭ǎ_(dá)到滿意的初始穩(wěn)定，可盡早開始功能鍛煉，是較為理想的內(nèi)固定系統(tǒng)。但是操作技術(shù)有一定難度，需要根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況注意接骨板的輕度塑形和接骨板放置的位置，才能發(fā)揮其理想的固定作用[25]。

2.2.3 肘關(guān)節(jié)置換 全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)早期主要用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，隨著近年來科技的進(jìn)步，現(xiàn)在已經(jīng)應(yīng)用到創(chuàng)傷后不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及老年人新鮮肱骨遠(yuǎn)端骨折等。S?rensen等[26]研究表明，全肘關(guān)節(jié)置換在老年人中具有更好的效果。但術(shù)后出現(xiàn)的傷口感染、不愈合、肱三頭肌肌力下降以及尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥一直是困擾現(xiàn)階段的重要問題[27]。肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是先行雙解剖鎖定板內(nèi)固定還是直接行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)難以精確掌握，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、骨折程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)靈活采用。肘關(guān)節(jié)置換適用于復(fù)雜難處理的骨折，且術(shù)后能即刻恢復(fù)運(yùn)動而不用擔(dān)心發(fā)生骨不連，大量報道顯示，全肘關(guān)節(jié)置換恢復(fù)后患肢功能良好。缺點(diǎn)主要有假體昂貴、手術(shù)技術(shù)要求高、假體松動、感染、假體周圍骨折、神經(jīng)失用癥等。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要有：尺神經(jīng)損傷、異位骨化、骨化性肌炎、周圍組織鈣化、骨折不愈合、延期愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、淺表傷口感染、關(guān)節(jié)功能受限等，且損傷越嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥越高[28]。肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后的并發(fā)癥，重點(diǎn)在于預(yù)防，其次手術(shù)可以改善一定的功能[29]。

3 功能鍛煉

功能康復(fù)是骨折治療的最終目的。王波侖[30]在對成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，骨折分型、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后功能鍛煉時機(jī)是術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素。早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉已經(jīng)被公認(rèn)為成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。早期正確的功能鍛煉，可發(fā)揮肌肉“靜脈泵”作用，改善血液循環(huán)，阻礙纖維結(jié)締組織形成，從而預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。同時也可改善骨營養(yǎng)，預(yù)防骨折部位骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合。徐秋玲[31]強(qiáng)調(diào)，早期功能鍛煉能有效防止肘關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)纖維化、肌肉萎縮以及骨質(zhì)疏松，是功能恢復(fù)過程中至關(guān)重要的因素?；颊咝g(shù)后在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，可24 h后在重力作用下進(jìn)行自主屈伸肘關(guān)節(jié)運(yùn)動或在CPM機(jī)下被動功能鍛煉，動作要輕，隨著骨折愈合逐漸加大活動范圍，注意避免暴力活動。一般術(shù)后3周內(nèi)達(dá)到或超過伸0°至屈90°；術(shù)后4～6周開始進(jìn)行輕微的抗阻練習(xí)；術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況開始肌肉張力和耐力鍛煉。

綜上所述，肱骨遠(yuǎn)端骨折由于其損傷和治療上的復(fù)雜性以及并發(fā)癥較多的特性，在治療時應(yīng)當(dāng)遵循AO關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，對于不同的骨折類型必須選擇合適的手術(shù)入路以及固定的方式[32]，再加上術(shù)后的早期功能鍛煉，能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，以求獲得最佳的預(yù)后。隨著骨折治療原則和內(nèi)固定材料的不斷優(yōu)化和進(jìn)步，將會為肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療拓展更為廣闊的空間。

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