李粉根, 王寶華, 楊少峰, 申 杰, 陳 罡, 王 中, 楊詠波

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 泰州, 225599;2. 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 蘇州, 215004;3. 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 南京, 210008)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(HICH)是高血壓腦出血最常見部位，中量以上出血盡早外科手術(shù)清除血腫，可以明顯降低病死率，改善預后[1-2]。江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011—2013年手術(shù)治療38例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，分別采用小骨窗開顱結(jié)合顯微外科手術(shù)和傳統(tǒng)冷光源照明手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男25例，女13例，平均年齡52.5歲。所有入選病例均經(jīng)頭顱CT證實存在基底節(jié)區(qū)出血，并均存在出血對側(cè)肢體癱瘓。術(shù)前GCS評分≥13分8例, 10～12分12例, 6～9分18例。出血量按多田公式計算, ≤50 mL者12例, 51～60 mL者26例，平均50.1 mL。所選患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)，均無手術(shù)及麻醉禁忌證。隨機分為2組，其中20例為顯微外科組，應用顯微外科技術(shù); 18例為對照組，行單純小骨窗開顱血腫清除術(shù)。2組間術(shù)前GCS評分、年齡、出血量差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn)。皮膚切口取耳前顴弓上方長約6 cm直切口，電刀分離顳肌，顱骨鉆孔并擴大成約3 cm×4 cm骨窗，十字形剪開硬腦膜并懸吊。置入顯微鏡，對于血腫主體位于尾狀核頭、內(nèi)囊前肢、膝部的采用外側(cè)裂入路，對于主體位于內(nèi)囊后肢者選擇顳上溝入路，盡量清除血腫，縫合硬腦膜。對照組不使用顯微鏡而使用冷光源，其余手術(shù)方法完全相同。

1.3 手術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)治療方案: ① 脫水藥物降低顱內(nèi)壓; ② 保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開; ③ H2受體拮抗劑的應用防治應激性潰瘍; ④ 抗生素應用防治感染; ⑤ 營養(yǎng)神經(jīng)藥物應用，促進神經(jīng)功能恢復; ⑥ 生命體征平穩(wěn)后盡早進行肢體及語言功能鍛煉。

1.4 療效評價

2 結(jié) 果

顯微外科組ADL評分(78±15), 對照組為(50±19), 2組比較有顯著性差異(P<0.05), 即術(shù)后半年顯微組ADL評分明顯高于對照組，可認為顯微組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位，多由豆紋動脈破裂所致，對于手術(shù)時機的選擇國內(nèi)外學者意見不一，多數(shù)主張24 h內(nèi)進行手術(shù)治療[3]。本研究顯示，早期手術(shù)可盡量減輕周圍腦組織受壓而出現(xiàn)的繼發(fā)性不可逆的損害，同時可減少腦出血造成的顱內(nèi)壓增高及腦疝形成和腦干受壓、軸性移位產(chǎn)生繼發(fā)性腦干功能及丘腦下部受損[4]。因此，對于出血量大于30 mL的高血壓腦出血患者，在患者一般情況穩(wěn)定，首發(fā)出血尚未引起致命性損害時，應立即行手術(shù)治療?；坠?jié)區(qū)腦出血采用傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多[5]。但對大量腦出血已經(jīng)發(fā)生腦疝等危重患者，其優(yōu)勢是清除血腫同時去骨瓣減壓以對抗術(shù)后嚴重腦水腫。而對于中等量血腫形成早期，血腫周圍腦組織受壓不嚴重，術(shù)后腦水腫較輕，不需要去骨瓣減壓，治療目的是清除血腫。此時實施小骨窗顯微外科手術(shù)主要目的是清除血腫。本組全部采用小骨窗手術(shù)，均達到清除大部分或清除全部血腫的目的。顯微手術(shù)較傳統(tǒng)冷光源照明手術(shù)優(yōu)勢?；坠?jié)區(qū)腦出血血腫部位和出血血管深入，血腫周圍是內(nèi)囊、基底核、丘腦等重要結(jié)構(gòu)，需要良好照明和精細操作。 因此應用顯微鏡手術(shù)優(yōu)勢十分明顯: ① 術(shù)中照明清晰，較小的術(shù)野便可進行操作，避免不必要的腦組織損傷[6]; ② 較小的皮層入路即可達到手術(shù)要求，腦組織牽拉輕、損傷小，可減輕術(shù)后腦水腫; ③ 可以清晰尋找到出血的豆紋動脈，精確電凝，防止術(shù)后再出血; ④ 血腫徹底清除，避免術(shù)后腦組織炎性反應的繼發(fā)損害，對患者的預后有明顯影響[7]。 本組結(jié)果顯示，顯微手術(shù)組術(shù)后療效優(yōu)于傳統(tǒng)冷光源照明組，因此作者體會，顯微鏡下手術(shù)對于基底節(jié)區(qū)血腫清除至關(guān)重要。實踐中作者總結(jié)小骨窗結(jié)合顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)技巧: ① 腦組織入路的選擇，盡量靠近血腫中心部并且減少皮層損傷，因此作者對于血腫主體位于基底節(jié)前、中部(尾狀核頭，內(nèi)囊膝部)的采用外側(cè)裂入路，而對于血腫中心部位位于基底節(jié)區(qū)后部的(內(nèi)囊后肢)，采用較靠后的顳葉入路; ② 減少對切口周圍腦組織的牽拉干

擾。作者清除血腫時利用腦搏動向皮層切口推擠血腫的動力，采用清除-等待-再清除相結(jié)合的策略; ③ 首先清除柔軟的血凝塊，最后處理堅韌的血凝塊。作者發(fā)現(xiàn)此處往往藏有出血動脈，清除之后，需準確電凝出血動脈; ④ 盡可能多地清除血腫。采用不斷調(diào)節(jié)顯微鏡角度可清除創(chuàng)腔各壁的血腫。

總之，作者認為應用小骨窗配合顯微外科技術(shù)治療高血壓腦出血具有手術(shù)時間短、出血少、腦組織損傷小、可直視下清除血腫等優(yōu)點，與傳統(tǒng)冷光源照明手術(shù)相比能顯著提高患者的生存率和生存質(zhì)量，取得良好的治療效果，代表了高血壓腦出血外科治療的發(fā)展方向，值得同仁們在臨床工作中推廣。

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