北京市密云縣中醫(yī)院（101500）馮立芹

近年來，安全、有效、合理用藥成為百姓日益關(guān)心的話題，也是社會關(guān)注的熱點。中藥在千百年來臨床經(jīng)驗中的不斷運用，其有效性已被廣大患者所認(rèn)可。正因如此，人們才對中藥的不良反應(yīng)沒有起到足夠的重視，甚至忽略了這一點。中藥注射劑的停用和致死事件無疑一次次的敲響了警鐘。筆者根據(jù)自己多年的中藥師工作經(jīng)驗以及對文獻的查閱，簡要分析一下中藥不良反應(yīng)的因素與安全合理用藥的問題。

1 中藥不良反應(yīng)的因素

1.1 中藥自身的毒性 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毒性的概念是不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥的毒性是指藥物的偏性，如大毒、小毒和無毒。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毒性則是指藥物對機體產(chǎn)生的損害和嚴(yán)重的不良影響，更多地側(cè)重于藥物的性能。以藥理學(xué)的角度來講，中藥本身缺乏含量指標(biāo)，隨意性使用導(dǎo)致了不良反應(yīng)，如馬錢子、烏頭類中藥、蒼耳子等[1]。

1.2 中藥品種混亂 中藥種類繁多，同名異物和異名同物比較常見，隨之則產(chǎn)生了許多偽劣品種和代用品種。正因如此，稍有不慎就會導(dǎo)致臨床用藥安全發(fā)生問題，如木通與關(guān)木通。對此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)特別注意，以藥典中的藥品基源為準(zhǔn)。

1.3 用藥配伍不當(dāng) 中藥配伍不當(dāng)包括中藥間配伍不當(dāng)和中西藥聯(lián)用配伍不當(dāng)。中藥間配伍不當(dāng)是由于違反了中藥的配伍禁忌而造成的。而中西藥聯(lián)用配伍近年來較為常見，原因在于一些中西藥復(fù)方制劑在治療上往往能起到協(xié)同作用，效果要優(yōu)于單方。這樣使用需要大量的臨床實踐證明和臨床經(jīng)驗。有些醫(yī)師缺乏藥物化學(xué)方面的知識，隨意將中西藥配伍使用，這樣不僅不會達到預(yù)期的治療效果，反而會帶來一些不良反應(yīng)和毒性。如將含有枇杷葉和苦杏仁的方劑或其中成藥與嗎啡等鎮(zhèn)靜類西藥合用治療咳嗽，嚴(yán)重者會導(dǎo)致呼吸衰竭[2][3]。

1.4 使用劑量不當(dāng) 對于有毒中藥而言，小劑量使用可以起到治療作用，大劑量使用或者使用不當(dāng)則產(chǎn)生毒性。此外，對于無毒性的中藥，長期使用也可產(chǎn)生毒性。如過量服用肉桂可產(chǎn)生血尿癥；長期大量服用甘草則會產(chǎn)生高血壓、低血鉀等癥狀。

1.5 臨床辨證不當(dāng) 辨證不當(dāng)大多數(shù)是由于患者自身的主觀意愿導(dǎo)致的。如感冒之后的隨意用藥，在不確認(rèn)是風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒的情況下，自行服用中成藥，藥品使用錯誤之后直接導(dǎo)致病情加重。如在臨床辨證中給肝陽上亢的病人服用細(xì)辛等藥物而加重病情。

1.6 中藥炮制不當(dāng) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在長期用藥實踐中積累了改變藥性，增效減毒的炮制經(jīng)驗。中藥炮制也是傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分。藥材的毒性可以經(jīng)過炮制后達到緩和毒性，安全用藥的目的。如制半夏無毒；烏頭類中藥炮制后毒性大為降低而療效不減；馬錢子中的士的寧成分在砂炒后降低等。因此粗制濫造，不嚴(yán)格進行炮制，不僅影響中藥療效，也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。

1.7 機體因素 影響不良反應(yīng)的機體因素包括體質(zhì)、性別和年齡等[4][5]。不同體質(zhì)對于藥物的耐受程度不同，從而表現(xiàn)出個體差異，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也各異。對于過敏體質(zhì)和特殊人群用藥要特別注意。此外，對于正處在發(fā)育階段的少兒和肝腎功能減退的老年人在用藥時也應(yīng)注意藥物在體內(nèi)的代謝，避免造成中毒。

2 中藥的安全合理用藥措施

2.1 加強用藥管理 規(guī)范中藥管理，保證中藥品質(zhì)，加強質(zhì)量監(jiān)控[6]。以藥典為標(biāo)準(zhǔn)，杜絕中藥的代用和濫用，合理貯藏。此外，還要提高全民的安全合理用藥意識，尤其是對醫(yī)務(wù)工作者，要認(rèn)真學(xué)習(xí)中藥不良反應(yīng)的知識，在使用和調(diào)劑時要嚴(yán)格控制用量，對毒性小或者無毒的藥品也要避免長期使用。

2.2 辨證使用中藥 中藥的不良反應(yīng)完全可以通過辨證使用來避免。只有在中醫(yī)理論的指導(dǎo)之下才能將中藥正確使用。將傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗與現(xiàn)代藥理學(xué)理論結(jié)合，辨證施治，均是降低中藥不良反應(yīng)的方法。

2.3 正確炮制中藥 水處理、加熱等炮制方法都可以除去中藥的不良反應(yīng)。如干姜用熱水浸泡可以降低對胃腸的刺激，水飛法炮制雄黃可以降低藥材中三氧化二砷的含量，半夏在水中浸泡一周左右可以降低毒性等[7]。又如川烏中的雙酯型生物堿在5小時左右的煮制后轉(zhuǎn)化為醇胺型生物堿，毒性大大減弱。斑蝥在炮制中加入輔料（蜂蜜、石灰等），利用其在浸泡和加熱過程中與藥材中的有毒成分結(jié)合而達到降低毒性的目的。此外，甘草汁經(jīng)常用于炮制也是由于其能與多種成分生成葡萄糖醛酸而解除毒性的緣故。

2.4 合理配伍中藥 利用中藥的相畏和相殺可降低中藥方劑中的不良反應(yīng)，如四逆湯中的甘草和干姜配伍附子，不僅降低了毒性，也增強了強心作用。

此外，在臨床上醫(yī)生常常中西藥并用，且在生活中人們也會中西合用以期增加藥物療效，殊不知中西藥如配伍不當(dāng)就會降低原有的藥效，甚至?xí)a(chǎn)生毒副作用，如中成藥舒肝丸與西藥胃復(fù)安合用，因舒肝丸中含芍藥苷，有解痙、鎮(zhèn)痛作用，而胃復(fù)安則能增強胃的收縮，兩者合用作用相反，會相互作用而減低藥效。

總之，中成藥不能盲目的與西藥配伍應(yīng)用，而是只能在明確中、西藥藥性的前提下合理配伍應(yīng)用，才能使其更好地發(fā)揮藥效病避免毒副作用的發(fā)生。醫(yī)務(wù)工作者也要學(xué)習(xí)藥物化學(xué)和藥物代謝動力學(xué)的相關(guān)知識，正確恰當(dāng)?shù)膶⒅兴帍?fù)方與西藥聯(lián)合使用，保證用藥安全性。

安全合理的使用中藥，避免中藥的不良反應(yīng)，是醫(yī)務(wù)工作者的一項重要任務(wù)。我們要掌握和了解引起中藥不良反應(yīng)的諸多因素，提高自身業(yè)務(wù)水平。醫(yī)療和科研機構(gòu)也應(yīng)提倡合理安全使用中藥，加強對中藥不良反應(yīng)的研究，使中藥能更好的為百姓健康服務(wù)。因此，作為一名基層藥劑工作者，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，盡量避免或者減少中藥不良反應(yīng)給人們造成的各種危害，更應(yīng)該正確對待中藥的各種不良反應(yīng)，正確的服用藥物、保管藥物，從而達到真正的安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥，不能輕信藥品廣告，更不能盲目迷信新藥、貴藥、進口藥，嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服藥，用藥后出現(xiàn)異常的感覺和癥狀，應(yīng)由有經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進行因果關(guān)系的分析評價，正確判斷，給出正確的處理指導(dǎo)。