甘肅省蘭州市蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（730030） 馬寧 蒙錦瑩 焦作義

細(xì)菌感染存在于大約50%～80%的急性膽囊炎患者中，因此患者處于炎癥狀態(tài)。另外，患者也可能因?yàn)闄C(jī)械損傷和化學(xué)損傷而處于無(wú)菌性炎癥狀態(tài)。炎癥反應(yīng)時(shí)的水腫滲出、粘連都可能影響手術(shù)的順利完成。因此，炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致LC的失敗和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。本研究比較了LC手術(shù)成功的患者和LC手術(shù)后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者的炎癥細(xì)胞數(shù)、血漿炎癥因子濃度，以期發(fā)現(xiàn)其中的相關(guān)性。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 2008年5月～2013年3月我院共完成LC手術(shù)343例。其中，男性患者134例，女性患者209例，年齡22～71歲。其中膽囊結(jié)石297例，有膽囊結(jié)石病史267例。所有患者均有右或中上腹持續(xù)疼痛，伴壓痛；墨菲斯征陽(yáng)性285例；體溫超過(guò)38.5 ℃者184例；白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L者294例；術(shù)前B超/CT提示膽囊壁約0.4～1.0 cm，膽汁渾濁，頸部結(jié)石嵌頓191例。343例中患高血壓病51例，糖尿病58例，冠心病40例，慢性支氣管炎12例，既往腫瘤病史1例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后積極進(jìn)行圍手術(shù)期治療，有合并癥的患者請(qǐng)會(huì)診，控制血壓和血糖，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。盡早行LC手術(shù)。手術(shù)麻醉用氣管插管，常規(guī)三孔法。術(shù)中腹壓控制在12mmHg以內(nèi)。對(duì)于LC手術(shù)中膽囊炎癥嚴(yán)重、張力高者，行膽囊底部穿刺減壓，再行LC。術(shù)后常規(guī)于Winslow孔放置引流管，術(shù)后48～72h拔出。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、行抗感染、積極處理并發(fā)癥和合病癥等常規(guī)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本研究343例中，成功完成LC311例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹32例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率10.3%。LC手術(shù)歷時(shí)25～65分鐘，平均35分鐘，術(shù)后住院4～6天，平均3.5天，術(shù)后并發(fā)膽道殘石3例，麻痹性腸梗阻4例，膽漏 1例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)歷時(shí)60～150分鐘，平均88分鐘，術(shù)后住院8～10天，平均9.5天，術(shù)后并發(fā)腹腔感染、膽道殘石各1例，肺部感染2 例，麻痹性腸梗阻1 例，膽漏 2例。并發(fā)癥經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后治愈。

無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組平均年齡48.5±11.0歲，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組平均年齡58.3±10.5歲，年齡差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＜ 0.001）。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組中女性患者34例，男性患者30例，男女患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P= 0.22）

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹主要是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌腃alot三角結(jié)構(gòu)不清。其中炎癥水腫24例，出血2例，粘連3例，解剖結(jié)構(gòu)不清2例，膽汁漏出1例。

2.2 患者炎癥細(xì)胞及炎癥因子與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)性 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者白細(xì)胞數(shù)和IL-6、CRP的比較。單變量分析顯示患者血清CRP濃度與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹密切相關(guān)（P＜0.001），而白細(xì)胞數(shù)（P=0.260）和血清IL-6（p= 0.978）與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹無(wú)相關(guān)性。Logistic 回歸分析顯示，血漿CRP 濃度是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素( OR =1.030，95% CI = 1.020～1.040，P＜0.01)。

2.3 患者各指標(biāo)預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的效果 白細(xì)胞數(shù)和血清IL-6預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的效果與0.5相比無(wú)顯著性差異。血清CRP濃度對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的預(yù)測(cè)效果有顯著性，ROC曲線下面積為0.735（P＜0.001）。

3 討論

部分急性膽囊炎患者在進(jìn)行LC手術(shù)治療時(shí)，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。如能提前判斷患者病情，預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者負(fù)擔(dān)。50%以上的急性膽囊炎存在細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，炎癥引起的水腫、粘連不利于分清局部解剖結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)的進(jìn)行，因此，要從炎癥相關(guān)因素中尋找預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指標(biāo)。IL-6是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素還有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，與無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者相比，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者具有較高的血清CRP濃度。高濃度的CRP提示患者可能存在較為強(qiáng)烈的急性期反應(yīng)，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)引起的水腫、粘連可影響手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)患者的恢復(fù)也造成影響。血清CRP增高的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹幾率增高，CRP可預(yù)測(cè)急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。但血清CRP僅能解釋中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的一部分情況，其他導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素還有待研究。另外，本研究病例數(shù)不多，CRP用于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的預(yù)測(cè)還有待大樣本的進(jìn)一步驗(yàn)證。