南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院(211100)成金華
聲帶息肉是聲帶的慢性病變,主要由于炎癥刺激聲帶邊緣產(chǎn)生白色或紅色息肉樣突起,多數(shù)為單側(cè)性,息肉多位于聲帶邊緣前中段 1/3 交界處。病因多為發(fā)聲不當(dāng)或過度發(fā)聲所致,也可繼發(fā)上呼吸道感染。本病多見于職業(yè)用聲或過度用聲的患者,主要癥狀是失音和聲音嘶啞[1]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)主要采用全身麻醉。由于患者解剖和病理生理的改變,容易發(fā)生麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,因此,麻醉期的護(hù)理配合十分重要?,F(xiàn)總結(jié)我科2013年6月~12月共36例聲帶息肉患者麻醉期間的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
本組共36例,男11例,女性25例,年齡23~65歲。本組均采用快速順序誘導(dǎo),經(jīng)口氣管插管靜脈全身麻醉。誘導(dǎo)時(shí)靜脈先后給予咪唑安定2~3mg、芬太尼3~4μg/kg、氯化琥珀膽堿1~2mg/kg、地塞米松10mg?;颊呗樽砗蠼?jīng)口插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管,靜脈持續(xù)輸注丙泊酚3~4mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2~0.3μg/(kg·min)維持麻醉。插管成功后,將導(dǎo)管固定于一側(cè)口角,以便于手術(shù)的操作。手術(shù)均采用經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù),過程均順利。
對(duì)于聲帶息肉患者,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師一同進(jìn)行訪視,了解有無氣管插管困難病史,頸部后仰度、牙齒及下頜活動(dòng)度等情況,做到心中有數(shù),做好必要的準(zhǔn)備。
3.1 患者準(zhǔn)備 大多數(shù)患者懼怕手術(shù),尤其是全身麻醉手術(shù),術(shù)前處于緊張和恐懼狀態(tài),有時(shí)拒絕手術(shù),使手術(shù)不能按計(jì)劃進(jìn)行。針對(duì)這些問題,專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行有針對(duì)性地心理指導(dǎo)。首先介紹手術(shù)的目的,是切除病灶,送病理檢查,得到明確地診斷,防止誤診,如有嚴(yán)重疾病能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其次介紹手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)間,手術(shù)使用簡(jiǎn)單的方法,是一個(gè)微創(chuàng)的手術(shù),看不見手術(shù)切口,將支撐喉鏡送到喉口,使用微型喉剪切除,無痛不出血,手術(shù)時(shí)間一般為5~6分鐘,術(shù)后一般無疼痛感覺。手術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率很低[2]。術(shù)前應(yīng)對(duì)病人做好解釋工作,耐心細(xì)致地說明手術(shù)治療的必要性和安全性。囑病人術(shù)前禁食、禁水8小時(shí),術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那納0.1g、阿托品0.5mg以增加麻醉藥效果[3],減少呼吸道分泌物,使術(shù)野清晰,便于手術(shù)順利進(jìn)行。
3.2 物品及藥品準(zhǔn)備 除常規(guī)麻醉器械外,還要準(zhǔn)備各種型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管、舌鉗、吸引器、口咽和鼻咽通氣道、氣管切開包、呼出二氧化碳探測(cè)器等。準(zhǔn)備好麻醉急救藥品,咽喉及氣管表面麻醉藥。
4.1 麻醉誘導(dǎo)期 患者入室后即開放靜脈通路并輸液。協(xié)助患者提前吸氧以提高血氧含量,增加患者耐受缺氧的時(shí)間,以利進(jìn)行氣管插管。協(xié)助麻醉醫(yī)師靜脈給誘導(dǎo)藥,患者入睡后護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師建立通暢的氣道并吸氧,托起病人的下頜,清除口咽部分泌物,在直視喉鏡下行氣管插管。插管時(shí)護(hù)士協(xié)助按壓患者甲狀軟骨暴露聲門并輕推導(dǎo)管置入氣管,成功后連接麻醉機(jī)螺紋管建立機(jī)械通氣。
本組遇兩例小頜門齒突出畸形患者,多次試圖暴露聲門均未成功。待患者麻醉藥作用消退后改行清醒氣管插管。用丁卡因咽喉噴霧劑及利多卡因氣管表面麻醉劑。插管時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸,并給予面罩吸氧,2例插管均成功。
4.2 麻醉維持期 麻醉維持期間患者情況相對(duì)穩(wěn)定,護(hù)理配合重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)液體出入量、尿量、追加麻醉藥品及處理特殊情況等。要經(jīng)常查看患者的血壓、心率、氣道壓力、血氧飽和度及皮膚顏色等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
4.3 麻醉復(fù)蘇期 此期患者從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒,麻醉藥物逐漸消失,吞咽咳嗽發(fā)射、自主呼吸、意識(shí)等逐漸恢復(fù)?;颊咄耆逍押?,肌松藥作用消失,自主呼吸平穩(wěn)。具備上述條件后即可將氣管導(dǎo)管拔出。拔管過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸、氣管痊孿或其他原因?qū)е碌暮粑щy,此時(shí)護(hù)士應(yīng)全力協(xié)助麻醉醫(yī)師做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備和急救處理,防止患者躁動(dòng)和意外傷害的發(fā)生。由于口咽部手術(shù)后一段時(shí)間后還可能繼續(xù)滲血,拔管后需要觀察患者有無頻繁的吞咽動(dòng)作,如有上述動(dòng)作,護(hù)士需及時(shí)吸出口腔內(nèi)的積血,吸引動(dòng)作要輕柔、避免損傷粘膜,加重出血。一旦認(rèn)為有出血不止的現(xiàn)象,需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,以免貽誤病情。
聲帶息肉患者全麻時(shí)存在三大呼吸相關(guān)并發(fā)癥:通氣不足、氣管導(dǎo)管誤入食管和氣管插管困難[3],這些因素?zé)o疑增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室護(hù)士正確的配合是麻醉能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵。經(jīng)過手術(shù)室護(hù)士和麻醉師的密切配合,本組36例患者麻醉過程均順利完成。盡管有氣管插管比較困難的患者,因?yàn)樾g(shù)前已經(jīng)有充分的了解和準(zhǔn)備,護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行了有效的輔助和控制通氣,無一例發(fā)生誘導(dǎo)期缺氧。