云南省紅河州第四人民醫(yī)院（661699）李永華 李宗富

凡從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，按病理可分為：腺瘤樣息肉（包括乳頭狀腺瘤）最常見(jiàn)；炎性息肉，腸黏膜受長(zhǎng)期炎癥刺激增生的結(jié)果；錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉；其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉、淋巴組織增生、類癌等疾患。臨床上息肉可為單個(gè)或多個(gè)，以大腸息肉多見(jiàn)且癥狀較明顯。息肉癥視癥狀輕重不同可采用中西藥物、腸鏡、鐳射、冷凍、套扎及經(jīng)腹或經(jīng)肛門等多種辦法進(jìn)行治療。

結(jié)腸息肉的特點(diǎn)：①間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見(jiàn)；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，長(zhǎng)蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門，也有引致腸套疊外翻脫垂者。②少數(shù)患者可有腹部悶脹不適，隱痛或腹痛癥狀。③直腸指診可觸及低位息肉。④肛鏡、直乙鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視見(jiàn)到息肉。⑤鋇灌腸可顯示充盈缺損。

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用， 結(jié)腸息肉病例發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。本病可引起腹痛、腹瀉、腹部不適及消化道出血， 部分病例常發(fā)生癌變，故臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須盡早切除。無(wú)痛腸鏡檢查已成為消化系統(tǒng)結(jié)腸疾病診斷和治療的重要途徑和手段，該方法適用范圍廣，并發(fā)癥發(fā)生率低，經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)單、無(wú)痛苦、效果佳，且能回收標(biāo)本送檢，可替代外科手術(shù)治療[1]，內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)，使大腸息肉的治療取得質(zhì)的飛躍，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年1月～2013年12月我科大腸息肉患者行無(wú)痛結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉電切術(shù)，其中男75 例，女77例，年齡最小5歲，最大78 歲。切除的息肉鏡下直徑為0.5～3.5 cm，38例有蒂息肉，31例為亞蒂息肉，53例為廣基息肉，1～2枚69例，3枚以上53例。

1.2 治療方法 采用日本Olympus型號(hào)為CF-Q260A1的電子結(jié)腸鏡，滅菌沖洗后放無(wú)菌治療巾上；建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，鼻導(dǎo)管吸氧3～5L/min。患者取左側(cè)臥位，將高頻電線連接好，接觸患者的電極板必須墊上用0. 9% NS浸濕紗布和人體小腿密切接觸。由麻醉師一次性緩慢靜脈推注經(jīng)稀釋的芬太尼，再緩慢靜脈推注丙泊酚，至睫毛反射消失后護(hù)士配合術(shù)者緩慢進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)息肉后調(diào)好結(jié)腸鏡角度，判斷病灶是否適合經(jīng)高頻電切治療。對(duì)有蒂及直徑＜1.5cm的息肉行一次性切除，對(duì)直徑≥1.5cm的廣基息肉采用分次切除，對(duì)直徑＜1.0 cm的廣基息肉則給予熱活檢鉗除術(shù)[2]。對(duì)高度疑癌變者先行活檢，排除癌變后再行高頻電切治療。

2 結(jié)果

患者1例穿孔，經(jīng)手術(shù)治療治愈；1例術(shù)后大出血，經(jīng)緊急內(nèi)鏡下治療出血停止；2例術(shù)后1d少量便血，經(jīng)內(nèi)科治療2d內(nèi)出血停止。95例行常規(guī)復(fù)查腸鏡，原部位均未發(fā)現(xiàn)息肉。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前評(píng)估 做好患者的評(píng)估，護(hù)士詳細(xì)了解患者的病史和體格檢查，常規(guī)檢查出凝血時(shí)間及凝血酶功能、血小板及血型，如有凝血機(jī)制異常，需要糾正后才能施行手術(shù)。嚴(yán)重心功能不全或安裝心臟起搏器者不宜施行此手術(shù)。耐心向患者及家屬講解手術(shù)的治療目的、基本操作步驟、手術(shù)安全性、優(yōu)越性，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以消除患者疑慮和恐懼心理[3]，如65歲以上患者需家屬陪同。

3.2 腸道準(zhǔn)備 做好患者術(shù)前的飲食指導(dǎo)，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔腸道。息肉電切術(shù)對(duì)腸道清潔度要求嚴(yán)格， 準(zhǔn)備不當(dāng)會(huì)干擾視野影響電切效果， 并易產(chǎn)生出血、穿孔及電損傷等并發(fā)癥， 甚至引發(fā)爆炸危險(xiǎn)[4]。故在腸道準(zhǔn)備中禁忌使用甘露醇，因甘露醇進(jìn)入腸道后經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵會(huì)產(chǎn)生氫氣及甲烷等易燃?xì)怏w， 在做電切時(shí)會(huì)發(fā)生爆炸意外而使腸道穿孔甚至造成死亡。我院采用飲食控制，術(shù)前一天清淡少渣飲食，便秘者口服通便藥；手術(shù)當(dāng)天早晨禁食，并口服33%硫酸鎂100ml，對(duì)于便秘者，手術(shù)前1h再用生理鹽水800～ 1000ml灌腸2次，均達(dá)到滿意效果。

3.3 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，操作中根據(jù)息肉部位調(diào)整體位，便于觀察和圈套息肉為原則，協(xié)助術(shù)者對(duì)息肉行攝影、電切或活檢，隨時(shí)查看腹部情況，盡量減少牽、拉、拽而引起的不適；根據(jù)息肉大小、形態(tài)、蒂的有無(wú)以及類型設(shè)定電切、電凝輸出的功率，常規(guī)使用電凝30W，電切35W，圈套息肉時(shí)應(yīng)用力輕柔，松緊適度，避免勒斷息肉引起出血，應(yīng)先電凝，每次電凝時(shí)間不超過(guò)3s，再電切1s，電切同時(shí)緩慢收緊圈套器直至息肉完全切斷為止，電切后觀察電切部位有無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，尤應(yīng)注意收攏圈套的技巧，同時(shí)要選擇適當(dāng)位置關(guān)閉套袢，避免切除有殘留，此過(guò)程醫(yī)護(hù)配合要默契，提高手術(shù)成功率，避免意外發(fā)生。觀察患者是否嘔吐，以免引起窒息，嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、氧分壓等變化，如出現(xiàn)異常立即搶救。

3.4 術(shù)后觀察及護(hù)理 患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，繼續(xù)給氧，并密切觀察生命體征至恢復(fù)清醒狀態(tài)，需專人看護(hù)，加防墜床擋。清醒后平車送回病室，囑患者注意臥床休息l～2d，對(duì)切除較大息肉者，應(yīng)嚴(yán)密觀察數(shù)日，注意有無(wú)腹痛、便血、發(fā)熱等并發(fā)癥征象，并及時(shí)處理，術(shù)后禁食1～3天后可進(jìn)流質(zhì)飲食，流質(zhì)1d后可改少渣半流質(zhì)飲食，保持大便稀軟通暢；對(duì)切除較小息肉者，術(shù)后禁食6h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，1d后可改少渣半流質(zhì)飲食；術(shù)后1周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，以免腹壓增高引起遲發(fā)性出血，術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素，防止創(chuàng)面感染引起潰瘍出血，有出血傾向者給予止血?jiǎng)?/p>

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 無(wú)痛結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、穿孔、感染、麻醉意外，我科出現(xiàn)1例穿孔，患者突然發(fā)生急性腹痛，拍片提示隔下游離氣體，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；1例大出血，經(jīng)內(nèi)鏡下去甲腎上腺素稀釋噴灑、電凝，上金屬鈦夾后出血停止；2例術(shù)后1d少量便血，經(jīng)內(nèi)科治療2d 內(nèi)出血停止。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)做到熟練的操作技術(shù)和良好的設(shè)備，操作者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，操作者之間配合要默契，電凝電切功率要適當(dāng)，術(shù)后要吸出腸腔內(nèi)積氣，避免腸腔過(guò)度積氣誘發(fā)腸穿孔，術(shù)后注意飲食和避免劇烈活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥征象應(yīng)及時(shí)治療并嚴(yán)密觀察病情變化。

4 結(jié)論

無(wú)痛結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉電切術(shù)是一種快速、無(wú)痛苦而有效的方法，通過(guò)本組152例無(wú)痛腸鏡下息肉電切術(shù)的臨床治療與護(hù)理的體會(huì)，良好的圍手術(shù)期護(hù)理與高超的操作技巧是完成該手術(shù)的必備條件，術(shù)前評(píng)估、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中良好的配合、術(shù)后的觀察與護(hù)理，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高內(nèi)鏡下高頻電切除大腸息肉的治愈率。