弓玉松, 周明芬, 肖巧玲

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)呐R床綜合征[1]。乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的病死率較高，尚無(wú)特效治療手段[2]，因此應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，提供精心仔細(xì)的護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)采取早期干預(yù)措施，這對(duì)改善乙型肝炎病毒(HBV)感染引起ACLF的預(yù)后具有重要作用。2013年3月起，本院在為HBV相關(guān)ACLF患者治療護(hù)理時(shí)以臨床護(hù)理路徑為主線，采用5W1H提問(wèn)技術(shù)，極大改變了護(hù)士機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理操作浮于表面的現(xiàn)象，提高了健康宣教能力，提升了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年3月—2014年2月本院共收治乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者24例，治療方案：絕對(duì)臥床休息；清淡飲食；利尿、補(bǔ)充能量等，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；給予甘草酸制劑及還原型谷胱甘肽等降酶護(hù)肝、靜脈輸注血漿或(及)白蛋白等內(nèi)科綜合治療；全部進(jìn)行核苷酸類抗病毒治療；8例患者行人工肝血漿置換術(shù)17次。

1.2 方法

1.2.1 5W1H提問(wèn)內(nèi)容：做什么(What)即執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)護(hù)理措施過(guò)程，引出其他5個(gè)問(wèn)題：為什么要這么做(Why)，何時(shí)做(When)，由誰(shuí)做(Who)，在哪兒做(Where)，如何做才最好(How)。在臨床護(hù)理中，本院采用的是以What為主線以When+Who+Where為背景的What→Why→How流程。

1.2.2 5W1H提問(wèn)流程：針對(duì)護(hù)士正在或?qū)⒁M(jìn)行的護(hù)理行為，有意識(shí)地詢問(wèn)為什么在這時(shí)間段做該項(xiàng)護(hù)理，此措施所要達(dá)到的目的，支持的理論依據(jù)，怎么做才能達(dá)到最佳效果。

1.3 結(jié)果

經(jīng)實(shí)施5W1H提問(wèn)技術(shù)，護(hù)理質(zhì)量符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，本組乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者依從性提高，滿意度上升。

2 護(hù) 理

2.1 休息與活動(dòng)

直立位可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小球?yàn)V過(guò)減少，容易引起水鈉潴留；平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率[3]，從而降低機(jī)體代謝率，緩解水鈉潴留。患者病情危重期間，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，根據(jù)患者自理能力，決定是否協(xié)助其更換體位及進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情的恢復(fù)程度制定每天的活動(dòng)量，以不感勞累為度。

2.2 皮膚護(hù)理

患者由于黃疸深，膽鹽刺激皮膚引起瘙癢，護(hù)理人員為其剪短指甲防止抓傷皮膚，指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)內(nèi)衣褲，避免用堿性皂液清潔皮膚，必要時(shí)以爐甘石洗劑涂抹瘙癢處以緩解不適。

2.3 飲食護(hù)理

肝臟是營(yíng)養(yǎng)代謝的重要器官，肝功能受損時(shí)，糖原合成減少，蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙。合理飲食可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有利于肝功能恢復(fù)，而肝衰竭患者常有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹等不適，此時(shí)不宜強(qiáng)迫進(jìn)食，宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，觀察患者的消化道癥狀與進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量、種類的關(guān)系，以調(diào)整餐次及食物調(diào)配方法；有水腫時(shí)低鹽飲食，每日<2 g，有腹水時(shí)無(wú)鹽飲食，要控制自然食物中的含鈉量，每日<0.5 g, 禁用堿制品[4]。血氨偏高時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入，每日30～40 g；肝性腦病者禁食蛋白質(zhì)。

2.4 維持水電解質(zhì)平衡

24 h尿量是觀察腹水消長(zhǎng)及使用利尿藥的劑量指標(biāo)。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄尿量；嚴(yán)格按醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)根據(jù)失多少補(bǔ)多少的原則，結(jié)合輸液量的同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液[5]。巡視病房過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)表情淡漠、肌無(wú)力等癥狀，觀察腹脹程度，了解每天的補(bǔ)液量及患者的攝入量，及時(shí)提醒醫(yī)生采集血標(biāo)本化驗(yàn)血鉀血鈉水平，防止低血鉀、低血鈉的發(fā)生。

2.5 用藥護(hù)理

護(hù)士接到醫(yī)囑后，根據(jù)藥物治療作用回顧或重新求證實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如轉(zhuǎn)氨酶、黃疸數(shù)、白蛋白值等，以理解用藥目的，在給藥前評(píng)估患者時(shí)，護(hù)士向患者介紹治療方法及用藥目的時(shí)才能結(jié)合患者的病情進(jìn)行解說(shuō)，這樣在觀察用藥反應(yīng)時(shí)患者才愿意表述自己的真實(shí)感受，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，盡早采取干預(yù)措施。

2.6 抗病毒治療的護(hù)理

乙型肝炎發(fā)生肝衰竭表明HBV再激活，而核苷酸類藥對(duì)HBV的DNA復(fù)制有強(qiáng)力抑制作用，因此必須進(jìn)行抗病毒治療。而抗病毒藥療程長(zhǎng)，不能中途或隨便停藥，患者的經(jīng)濟(jì)壓力大，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹每種抗病毒藥的療效及安全性，讓患者及家屬依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自主選擇抗病毒藥物，提高治療的依從性。指導(dǎo)患者定時(shí)服藥，以維持血藥濃度，確保療效。

2.7 血漿置換的護(hù)理

人工肝血漿置換術(shù)能清除血中的毒性物質(zhì)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，為肝細(xì)胞修復(fù)、再生贏得時(shí)間。術(shù)前針對(duì)患者普遍對(duì)手術(shù)效果期望值高，但對(duì)手術(shù)仍存在恐懼和顧慮等心理問(wèn)題[6]，介紹手術(shù)過(guò)程、成功病例，指導(dǎo)訓(xùn)練床上排便。本院常規(guī)行股靜脈置管，術(shù)后臥氣墊床，保持置管側(cè)下肢伸直位，每2～4 h協(xié)助翻身1次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善受壓部位血流，改善骨隆突處受壓時(shí)間[7]，觀察生命體征及置管處敷料情況，做好交接班。

2.8 并發(fā)癥的預(yù)防

肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)毒素、毒物的代謝能力明顯減退，凝血功能障礙，免疫功能降低，容易合并眾多并發(fā)癥，且相互關(guān)聯(lián)[8]，護(hù)士要了解肝衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，如肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染等，熟悉每個(gè)并發(fā)癥的先兆癥狀，掌握觀察要點(diǎn)，如患者的性格和行為的改變、大便的顏色及性狀、小便量、口腔黏膜情況等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的可能，為醫(yī)生的下一步治療提供第一手資料。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重癥肝炎與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2006, 45(12): 1053.

[2] 胡啟紅, 江應(yīng)安. 拉米夫定聯(lián)合血漿置換治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的療效分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(2): 107.

[3] 尤黎明. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 329.

[4] 霍孝蓉. 護(hù)理常規(guī)[M]. 南京: 東南大學(xué)出版, 2012: 29.

[5] 杜翠紅. 腦性鹽耗綜合征的觀察和護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(12): 68.

[6] 仲崇曉, 孫彬. 腹腔鏡胃旁路術(shù)治療2型糖尿病患者的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(6): 36.

[7] 李珂, 劉瑩, 鄧蘭芬. 皮肌炎合并氣管瘺患者應(yīng)用三腔二囊管姑息治療的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(5): 463.

[8] 吳曉慶, 萬(wàn)紅. 肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(4): 294.