張 煒 王中奇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科，上海，200032）

中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床進(jìn)展

張 煒 王中奇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤二科，上海，200032）

肺癌腦轉(zhuǎn)移是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，也是肺癌患者死亡的常見(jiàn)原因之一。肺癌患者一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，臨床分期屬于IV期，其臨床預(yù)后差，治療非常困難，且療效不佳。如何有效的提高患者生存期和生活質(zhì)量已成為臨床研究重點(diǎn)。本文就近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)，以便進(jìn)一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的作用。

中西醫(yī)結(jié)合；肺癌；腦轉(zhuǎn)移

肺癌是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的腫瘤之一。肺癌腦轉(zhuǎn)移是部分患者治療失敗的常見(jiàn)原因。肺癌患者在確診中約有10%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，治療過(guò)程中出現(xiàn)的有25%～35%，術(shù)后復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的占25%左右。肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率隨著肺癌患者生存期的延長(zhǎng)高達(dá)50%～80%，占腦轉(zhuǎn)移癌的40%～60%［1］。肺癌患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率如此之高，其主要原因在于肺血管和淋巴網(wǎng)豐富，腦血管和椎靜脈之間有吻合支，脫落的癌細(xì)胞可不經(jīng)肺毛細(xì)血管的濾過(guò)而經(jīng)側(cè)支直接入腦，又有研究發(fā)現(xiàn)肺癌具有嗜神經(jīng)組織的特性，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特別的親和力［2］，所以肺癌最容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。

肺癌腦轉(zhuǎn)移患者主要有頭痛、嘔吐、記憶力下降等癥狀，其中頭痛大多為首發(fā)癥狀，且具有夜間和晨起加重特征；肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床癥狀多取決于轉(zhuǎn)移灶部位及水腫的范圍。肺癌患者一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，臨床分期屬于IV期，如果不進(jìn)行積極治療，其自然生存期為1個(gè)月左右，但是經(jīng)過(guò)積極的治療，其生存期大大提高。肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方式有全腦放療、立體定向放射治療、預(yù)防性全腦放射、外科手術(shù)、化學(xué)療法、分子靶向治療、中醫(yī)中藥等綜合治療，對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移有一定的療效。本文就肺癌腦轉(zhuǎn)移的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展作一闡述。

1 肺癌腦轉(zhuǎn)移的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法

全腦放療、立體定向放射治療、外科手術(shù)、化學(xué)療法為肺癌腦轉(zhuǎn)移有效治療手段。根據(jù)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的實(shí)際情況，綜合治療方案最為有效。

1.1 手術(shù)治療 患者單個(gè)或2個(gè)腦轉(zhuǎn)移癌，病灶大?。? cm，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況好，最適合的治療方法為手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道，單純手術(shù)的平均生存期為6～7個(gè)月［3］。XuQ［4］對(duì)41例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中位生存期為15.4個(gè)月，對(duì)于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)治療的生存期顯著高于全腦放療。但肺癌腦轉(zhuǎn)移大多是多發(fā)灶，患者多是晚期患者，身體情況較差，多失去手術(shù)指征；且腦轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)率高，多發(fā)生在原手術(shù)部位。手術(shù)又是局部治療，具有局限性，不利于全身性疾病的控制。

1.2 放射治療 全腦放療適用于不宜手術(shù)的單個(gè)或多發(fā)病灶，或全身情況差的患者。全腦放療可以縮小腫瘤大小，減輕癥狀，延長(zhǎng)患者中位生存期及提高生活質(zhì)量，為目前治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要臨床方案。立體定向放射治療適用于腫瘤位置較深，全身情況差，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)以及全腦放療后的鞏固治療，具有精確度高、安全快速及療效可靠等特點(diǎn)，但立體定向放射只是整體治療中的一個(gè)方面，它不可完全替代全腦放療及其他治療方法。Alexander［7］對(duì)245例腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行立體定向放射治療，局部控制率1年為89%，2年為65%，中位生存期為9.4個(gè)月，局部腫瘤復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為8.4個(gè)月。Lib等［8］觀察70例肺癌腦轉(zhuǎn)移給予全腦放療和立體定向放射治療，結(jié)果顯示各自的中位生存期為5.7和9.3個(gè)月。Nakazaki等［9］觀察44例全腦放射治療失敗的患者，給予立體定向放射治療，結(jié)果表明患者生存期延長(zhǎng)。放射治療會(huì)引起腦水腫、腦壞死、腦缺血缺氧等放射性腦反應(yīng)，如果不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

1.3 化學(xué)治療 目前治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要化療藥物亞硝基脲類(lèi)（如尼莫司汀、司莫司汀、洛莫司汀等）、替莫唑胺。Bernardo等［10］用長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱和卡鉑治療肺癌腦轉(zhuǎn)移22例，結(jié)果顯示患者的中位生存期為33周。Tuettenberg等［11］用替莫唑胺治療13例腦瘤，結(jié)果表明患者的無(wú)進(jìn)展生存期為8個(gè)月，總生存期為16個(gè)月。腦轉(zhuǎn)移患者手術(shù)或放療后，進(jìn)行化療具有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)作用。但由于化療藥物選擇性差，對(duì)正常的組織細(xì)胞有一定的破壞作用；且多數(shù)患者是晚期老年患者，不能耐受化療。

1.4 靶向治療 Park［12］等給予28例EGFR受體突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者厄洛替尼或吉非替尼，23例患者部分緩解，3例病灶穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為6.6個(gè)月和15.9個(gè)月，治療率達(dá)93%左右。

1.5 綜合治療 隨著研究的深入，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均表明，綜合治療的生存率、復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量明顯優(yōu)于單一手段的治療。白皓［6］等采用不同的治療方式治療400例肺癌腦轉(zhuǎn)移：手術(shù)+全腦放療+化療組的平均中位生存期為11.1個(gè)月左右，1年生存率為30.7%，明顯優(yōu)于單放療組。放射外科+全腦放療的平均生存時(shí)間為8.5～11.3個(gè)月，1年生存率為43%。SongWG等［14］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)接受化療和放療聯(lián)合治療的腦轉(zhuǎn)移患者的平均中位生存時(shí)間為16.0個(gè)月左右，明顯高于單獨(dú)治療的10.0個(gè)月。厄洛替尼聯(lián)合全腦放療治療40例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，中位生存期為11.8個(gè)月［15］。大量臨床表明替莫唑胺聯(lián)合全腦放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，兩者生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），替莫唑胺聯(lián)合放療有效率達(dá)73%［16-17］。

2 肺癌腦轉(zhuǎn)移的中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)藥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ) 腦轉(zhuǎn)移癌屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”“抽搐”“厥逆”“嘔吐”等范疇。肺癌腦轉(zhuǎn)移癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝脾腎虧虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，肺癌患者久病致肝脾腎虧虛，正氣不足，易于動(dòng)風(fēng)，痰濕、瘀血、邪毒內(nèi)生，風(fēng)性善竄，風(fēng)邪挾痰、挾濕，上入髓海，積而成塊；肺癌患者肺氣虛傷及腎精，腎主骨生髓，腦為髓海，腎精不足，則腦失所養(yǎng)，清陽(yáng)之氣失用，更易受邪侵襲。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……邪氣居其間而不反，發(fā)為瘤”。

肺癌腦轉(zhuǎn)移主要分型為痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀、熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等證型，故中醫(yī)治療以祛痰熄風(fēng)、活血化瘀、清熱解毒、平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、健脾補(bǔ)腎為治則。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺癌腦轉(zhuǎn)移以祛邪為主，但祛邪過(guò)程中往往耗傷正氣，如肺癌腦轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)術(shù)中失血，易傷氣血津液，多表現(xiàn)為氣血兩虧之證，術(shù)后積極配合中醫(yī)藥治療，可加快患者的康復(fù)，為放、化療創(chuàng)造條件；經(jīng)放療后，放射性因其“火熱毒邪”的特征耗傷機(jī)體，會(huì)引起放射性腦病、腦水腫、腦壞死等不良作用；化療患者由于“藥毒”損傷臟腑氣血，會(huì)引起骨髓抑制等不良作用；放化療期間進(jìn)行中醫(yī)藥治療，同時(shí)對(duì)放化療有一定的協(xié)同增效作用，可防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，消除不良作用，還可扶正祛邪，具有標(biāo)本兼治的功效。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床進(jìn)展 中西醫(yī)結(jié)合在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移方面取得了一定進(jìn)展，在改善臨床癥狀、減輕放療不良反應(yīng)、改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等多方面發(fā)揮了重要作用。

2.2.1 改善臨床癥狀及生活質(zhì)量 周用［18］治療46例以頭痛為主訴的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，治療組（司莫司汀+路通菖蒲湯）在改善頭痛癥狀、提高生活質(zhì)量等方面優(yōu)于對(duì)照組（司莫司?。≒＜0.05）。鄭永忠［19］觀察肺癌腦轉(zhuǎn)移患者75例，觀察組給予艾迪注射液+養(yǎng)陰清肺解毒方+化療，對(duì)照組給予化療，結(jié)果顯示艾迪聯(lián)合養(yǎng)陰清肺解毒方治療肺癌腦轉(zhuǎn)移臨床療效顯著，且能夠很好的提高患者生存質(zhì)量（P＜0.05）。秦丹梅［20］觀察37例腦轉(zhuǎn)移放療患者，治療組（放療+中藥）治療后較治療前KPS評(píng)分升高13分對(duì)照組（放療）治療后KPS評(píng)分提高6分，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中西醫(yī)結(jié)合治療能提高患者生活質(zhì)量，緩解患者臨床癥狀。戴虹等［21］觀察腦轉(zhuǎn)移癌患者40例，治療組給予腦瘤克膠囊+化療聯(lián)合治療，對(duì)照組單純給予化療治療，治療組與對(duì)照組通過(guò)比較證候改善情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中西醫(yī)結(jié)合治療腦轉(zhuǎn)移能明顯改善臨床證候，改善患者生活質(zhì)量。黃?。?2］等觀察86例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療后患者的生存質(zhì)量較單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法好。

2.2.2 降低不良反應(yīng) 戈長(zhǎng)征等［23］觀察肺癌腦轉(zhuǎn)移患者82例，結(jié)果顯示鴉膽子聯(lián)合放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移可以降低放療不良反應(yīng)。段玉龍［24］觀察丹參酮聯(lián)合放療老年腦轉(zhuǎn)移瘤，在急性放射性腦損傷發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、腦水腫加重方面丹參酮IIA注射液+放療組明顯低于單放組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明丹參酮IIA注射液具有一定的防輻射和抗腫瘤作用。文玲波等［25］治療肺癌腦轉(zhuǎn)移癌38例，治療組（放療+中藥）白細(xì)胞減少發(fā)生率為45%，對(duì)照組（放療）白細(xì)胞減少發(fā)生率78%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明鴉膽子可以有效的降低不良反應(yīng)率?？祵帲?6］用通竅抑瘤方聯(lián)合放療治療腦轉(zhuǎn)移30例，結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合治療可以升高白細(xì)胞、改善放射性皮炎及口腔黏膜炎等不良反應(yīng)。表明中西醫(yī)結(jié)合能減輕不良反應(yīng)作用。

2.2.3 延長(zhǎng)生存期 馮利［27］等將67例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者分為2組，對(duì)照組予頭部放療+全身化療，觀察者在此基礎(chǔ)上予中藥辨證論治治療及欖香烯注射液靜脈滴注，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組的平均生存12.58個(gè)月，優(yōu)于西醫(yī)組的8.7個(gè)月，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王海波等［28］通過(guò)觀察36例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果表明運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，其生存期高于單純西藥治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李甸源［29］等治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移65例，結(jié)果同樣表明中西醫(yī)結(jié)合療法在提高生存率方面優(yōu)于對(duì)照組。田麗麗［30］分析肺癌腦轉(zhuǎn)移68例，治療1年以上，中西醫(yī)結(jié)合組生存率35%，西醫(yī)組生存率20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯延長(zhǎng)患者生存期。文玲波等［25］治療肺癌腦轉(zhuǎn)移癌38例，對(duì)照組（化療）中位生存期7.1個(gè)月，治療組（化療+鴉膽子注射液）中位生存期8.5個(gè)月，結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明鴉膽子是治療腦轉(zhuǎn)移癌有效的藥物，可以提高療效延長(zhǎng)患者的中位生存期。

3 小結(jié)和展望

目前運(yùn)用外科手術(shù)、放射治療、化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法治療肺癌腦轉(zhuǎn)移取得了一定療效，主要表現(xiàn)在可以縮小腫塊大小、摘除腫瘤病灶、延長(zhǎng)生存期等，但手術(shù)、放療后容易復(fù)發(fā)，且手術(shù)、放療不能多次使用，化療因血腦屏障的存在療效不佳，大量臨床研究［18-30］表明中醫(yī)藥可以改善患者的不良反應(yīng)、改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，因此中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移大有可為。但目前中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，還沒(méi)有能被廣泛接受的療效數(shù)據(jù)，今后應(yīng)加強(qiáng)臨床設(shè)計(jì)，進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究，為中醫(yī)藥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移提供客觀的科學(xué)依據(jù)，以提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期為目的，尋找出中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的最佳途徑。

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（2014-04-10收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Clinical Progress on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treating Brain Metastases from Lung Cancer

Zhang Wei，Wang Zhongqi
（Affiliated Longhua Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China）

Brain metastases from lung cancer is the most common tumors of the central nervous system，and it is also one of the common causes of death in patients with lung cancer.When brain metastases occur in patients with lung cancer，it clinically belongs to staging IV with poor clinical prognosis，and the treatment is very difficult with dissatisfactory efficacy.How to effectively enhance the patient survival and quality of life has become the focus of clinical research.In this paper，the recent research status of integrated Chinese and western medicine treating lung cancer with brain metastasis is summarized，in order to further enhance the combination of traditional Chinese and western medicine treatment of brain metastases from lung cancer.

Integrated traditional Chinese and western medicine；Lung cancer；Brain metastases

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10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.037

上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：SHDC1201211）

張煒（1988—），2012級(jí)在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療惡性腫瘤，E-mail：joycezw＠126.com

王中奇（1966—），博士，教授，研究方向：中醫(yī)藥治療惡性腫瘤，E-mail：aledx＠sina.com