熊 燕，賀志力，楊南陵

（1.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008；2.江西師范大學(xué)校醫(yī)院，江西 南昌 330000）

補(bǔ)腎抗痹合劑聯(lián)合甲氨喋呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30例

熊 燕1，賀志力1，楊南陵2

（1.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008；2.江西師范大學(xué)校醫(yī)院，江西 南昌 330000）

2008年以來(lái)，筆者自擬補(bǔ)腎抗痹合劑聯(lián)合甲氨喋呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（PA）30例療效滿(mǎn)意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共30例，男12例，女18例；年齡最小25歲，最大80歲；病程最短1年，最長(zhǎng)38年；實(shí)驗(yàn)室檢查示血沉異常25例，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性26例，抗CCP抗體陽(yáng)性30例，X線攝片有異常改變25例。有不同程度的疼痛、腫脹、晨僵、壓痛、活動(dòng)障礙，或有關(guān)節(jié)畸形。

符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)或美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（RULAR）2010年提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

補(bǔ)腎抗痹合劑藥用青風(fēng)藤15g，烏梢蛇10g，蘄蛇6g，五加皮15g，補(bǔ)骨脂15g，肉蓯蓉15g，淫羊藿10g，熟地10g，當(dāng)歸20g，制附片9g，桂枝6g，羌活10g，獨(dú)活10g，徐長(zhǎng)卿6g，尋骨風(fēng)12g，薏苡仁30g，雞血藤20g，鱉甲12g，白芥子10g，老鸛草12g，地龍10g，紅花6g，川牛膝20g，三七粉3g（入空心膠囊，分2次吞服），螞蟻粉10g（入空心膠囊，分2次吞服）。每日1劑，加水煎汁200mL，再次煎取150mL，2次取汁混合，分早晚2次溫服。甲氨喋呤10mg，1周1次口服，3個(gè)月為一療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉恢復(fù)正常，類(lèi)風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，生活能自理。顯效：晨僵消失，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉接近正常，類(lèi)風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，抗CCP抗體明顯下降，生活能自理。好轉(zhuǎn)：晨僵時(shí)間縮短，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能改善輕微，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉無(wú)明顯變化，類(lèi)風(fēng)濕因子仍陽(yáng)性，生活不能自理，抗CCP抗體稍有下降。無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改變，實(shí)驗(yàn)室檢查及X線攝片骨質(zhì)破壞無(wú)改變。

4 治療結(jié)果

治療3個(gè)月，臨床治愈6例（20.0%），顯效15例（50.0%），好轉(zhuǎn)7例（23.3%），無(wú)效2例（6.7%）。無(wú)不良反應(yīng)。

5 典型病例

劉某，女，65歲，2011年11月12日就診。多關(guān)節(jié)腫痛10余年，加重1年余。關(guān)節(jié)腫痛多在冬春陰雨、寒冷季節(jié)發(fā)作，晨僵明顯，曾在某醫(yī)院確診為“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。屢用針灸、理療、溫泉浴及多種中西藥物治療未能減輕腫痛。癥見(jiàn)面色晄白，畏寒喜暖，腰酸腿軟，頭昏耳鳴，舌質(zhì)淡暗體胖邊有齒痕及瘀斑、苔白潤(rùn)，兩尺脈沉弱。查肌膚欠溫，四肢末梢明顯，雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形、壓痛，活動(dòng)受限。輔助檢查RF360U/L，ESR100mm/h，CRP80mg/L，抗CCP抗體220RU/mL，肝腎功能正常。X線攝片雙手近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄，以中指近端指間關(guān)節(jié)最為明顯，軟組織輕度腫脹。診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。予甲氨喋呤12.5mg，1周1次。另服補(bǔ)腎抗痹合劑治療1個(gè)月。關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，繼續(xù)治療2個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛逐漸消退，面色轉(zhuǎn)華，肢體轉(zhuǎn)溫，頭昏耳鳴消失，晨僵減輕，大小關(guān)節(jié)活動(dòng)漸漸靈活，復(fù)查肝腎功能未見(jiàn)異常。治療15個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛消失，肢體功能活動(dòng)基本正常，生活自理，復(fù)查RF20U/L、ESR15mm/h、CRP6mg/L、抗CCP抗體20RU/mL，肝腎功能正常，隨訪2年余未復(fù)發(fā)。

6 討 論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為免疫機(jī)制發(fā)生紊亂所致的全身性疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難治愈的特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療提倡積極、早期、聯(lián)合、個(gè)體、規(guī)律的使用抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），甲氨喋呤為首選藥物，其作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性地與二氫葉酸還原酶結(jié)合并阻止二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，從而抑制DNA的合成，起到抗炎和免疫抑制作用。主要副作用有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損害、脫發(fā)等。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)屬中醫(yī)“痹證”范疇，其發(fā)生除有風(fēng)、寒、濕、熱諸邪之外因外，往往有陽(yáng)氣虧虛、衛(wèi)外功能降低之內(nèi)因。衛(wèi)外不固，病邪乘虛而入，襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻滯則腫痛發(fā)作。病邪有風(fēng)、寒、濕、熱，還兼痰、火、瘀。治當(dāng)補(bǔ)腎通陽(yáng)治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)。補(bǔ)腎抗痹合劑方中補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、熟地黃、當(dāng)歸、附片、桂枝、川牛膝補(bǔ)益肝腎精血、溫壯腎督陽(yáng)氣，青風(fēng)藤、五加皮、羌活、獨(dú)活、徐長(zhǎng)卿、尋骨風(fēng)、薏苡仁、烏梢蛇、蘄蛇祛風(fēng)勝濕、散寒止痛，白芥子、老鸛草、雞血藤、鱉甲、紅花、三七粉、螞蟻粉化痰散結(jié)、行瘀通絡(luò)。配合甲氨喋呤，不僅能改善、控制癥狀，還能降低血沉、CRP，類(lèi)風(fēng)濕因子陰轉(zhuǎn)，抗CCP抗體下降，并能減輕甲氨喋呤的不良反應(yīng)。

R593.22

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1004-2814（2014）12-11-01

2014-08-04